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    冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease）簡稱冠心病，是在冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄的基礎上，冠狀動脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥。冠心病是心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴重危害人類的身心健康，因此冠心病的防止研究成為醫(yī)學界的重要課題。本文主要介紹冠心病的中醫(yī)辨證論治。

    1 中醫(yī)病名

    我國古代醫(yī)籍中雖然沒有冠心病這個病名，但卻有許多相關記載，根據(jù)其病因病機及臨床特征，可歸于胸痹心痛、真心痛等范疇?！端貑?？？藏氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”是對冠心病疼痛部位的描述；《靈樞？？厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”是對冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克及病情轉歸與預后的描述。漢代張仲景在《金匱要略》中對胸痹心痛立有專病專篇論治?！督饏T要略？？胸痹心痛短氣》篇有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹，不得臥，心痛徹背”等記載，是對冠心病合并心力衰竭的描述。歷代中醫(yī)古籍中對冠心病的記載為后世醫(yī)家研究、診治冠心病奠定了基礎。

    2 病因病機

    中醫(yī)學對冠心病病因病機有較多研究與記載，歷代醫(yī)家多認為其以陽虛寒凝為主，但對痰濁、瘀血、外邪等也均有論述。如《素問？？藏氣法時論》指出： “寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”張仲景《金匱要略》立有“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇，著重指出了胸痹的病機是“陽微陰弦”，當“責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者”。 而《血證論？？臟腑病機論》亦有“火結則為結胸，為痞，為火痛，火不宣發(fā)則為胸痹”的論述，認為心痛有部分屬熱。

    現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關研究基本沿用了古代心痛病的病因病機理論，但也有所闡發(fā)。顏紅敘將氣陰兩虛作為發(fā)病的病機關鍵。于濤等認為胸痹病機多為本虛標實，心陽虛與心陰虛是胸痹的始發(fā)病機，為疾病之本。痰濁、血瘀是機體陰陽氣血津液代謝失調的病理產(chǎn)物，一經(jīng)形成又作為致病因素導致病機發(fā)生轉變，為病機演變的必然過程，并?？上嗉婊セ瑸榧膊≈畼?。以上病機形成之后常導致疾病纏綿難愈。胸痹病程日久，病機日漸復雜，常易引起寒凝、氣滯和郁熱，導致胸痹的急性發(fā)作或進一步加重，經(jīng)有效治療后容易逆轉，為標中之標。 劉志斌等認為，胸痹心痛病機為素體陽虛，陰寒內生或外寒乘虛而入，痹阻心脈；飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、辛辣粘膩之品，傷脾敗胃，氣血運化失司，水谷精微疏布失常，聚而為痰，痰瘀于絡，礙氣行血，必致血瘀，而血不利亦可化為水而凝為痰，終致痰瘀交錯；七情過激，氣機運行失常，統(tǒng)率失司，血不循常道，或凝于脈內為瘀，或滲出脈外化為痰飲，又可反制氣機運行，形成惡性循環(huán)；或久病，或年老體衰，均可禍及于心，致心陽不振，行血無力，亦可致瘀。以上病機最終導致冠心病痰瘀留滯，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，不通則痛或不榮則痛。

    許迎春等認為，毒邪與冠狀動脈硬化密切相關，提出動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生是體質虛弱、飲食勞逸、情志失調、外邪入侵多種因素作用的結果。毒邪貫穿于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程，動脈粥樣硬化是導致冠心病的主要原因，因此，邪毒是胸痹的病因之一，也是導致冠心病遷延不愈、變證叢生的關鍵。戴國華提出，心腎失調、脈滯風阻是冠心病的主要病機。心腎陽虛、氣血失調為本，心之脈絡瘀滯、風阻為標，風邪為冠心病發(fā)作的重要致病因素，而脈滯風阻是冠心病發(fā)作的關鍵病理環(huán)節(jié)。吳偉等指出，冠心病之外邪不僅指寒邪，還包括熱邪、熱毒，而且熱壅血瘀可導致心脈痹阻或閉塞。冠心病的熱毒病機也應包括兩種機制：一是由飲食、情志因素內生之熱毒痹阻心脈；二是外邪內侵，邪毒痹阻心脈。因此他認為，熱毒痹阻心脈，熱壅血瘀是冠心病的基本病機之一。

    馬榮軍等從瘀論治冠心病，分析氣滯、血瘀、痰濁是冠心病的主要病邪，三者之間常?；橐蚬?，交互為病，而這三者的產(chǎn)生均與臟腑的虛損及功能失調有關。因此他認為冠心病的病理特征為臟腑虛損、功能失調導致氣滯、血瘀、痰濁而形成的本虛標實證。游佳華根據(jù)吳以嶺教授的觀點，指出冠心病的病變部位在心之絡脈，早期絡氣郁滯（或虛滯）為其發(fā)病之本，在此基礎上發(fā)生的絡脈瘀阻、絡脈絀急為其基本病理環(huán)節(jié)，分別相當于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈痙攣，進一步發(fā)展導致絡脈瘀塞即急性心肌梗死以及絡息成積之心積伏梁，即細胞外基質增生而使心室重構，心臟擴大。

    丁書文等認為，動脈粥樣硬化屬痰瘀交阻、熱毒內蘊、損傷脈絡之證，絡脈具有滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛(wèi)的功能，絡中氣滯、血瘀、痰濁均為有形實邪，阻礙氣機，郁而化為熱毒，傷及心絡營陰，不通或不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛。谷越濤認為，濕熱為冠心病的始動因素，蘊結日久導致血瘀，而血瘀又可導致機體內生濕熱，最終濕熱血瘀交互為患，日久可傷脾生痰，熱可耗氣傷陰，瘀血更可致氣郁氣虛。

    以上觀點從不同角度提出了冠心病的復雜病因病機變化，豐富了中醫(yī)病因學的內涵。

    3 中醫(yī)辨證分型治療

    3.1 辨證分型

    1980年、1985年兩次全國冠心病辨證論治研究治療座談會制定并修訂了“冠心病心絞痛中醫(yī)辨證標準”，將其分為本虛標實兩大類13型；1987年8月全國中醫(yī)急癥會議確定了胸痹心痛（冠心病心絞痛）證類診斷標準為氣陰兩虛、心陽不振、心血虧損、痰濁閉塞、心血瘀阻、寒凝氣滯等6個證型；1990年中國中西醫(yī)結合學會心血管學會再次修訂， 仍分為兩類13證：標實證即痰濁（偏寒、偏熱）、血瘀、氣滯、寒凝5證，本虛證包括氣虛（心氣虛、脾氣虛、腎氣虛）、陽虛（心陽虛、腎陽虛）、陰虛（心陰虛、肝腎陰虛）、陽脫證共8證；1993年《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》也分為心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虛弱、痰濁內阻、心腎陰虛、心腎陽虛等6個證型；2002年第3版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》將胸痹分為8證：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證。新版《中醫(yī)內科學》將該病分為心血瘀阻、寒凝心脈、氣滯心胸、痰濁閉阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛7個證型。

    3.2 中醫(yī)治療

    冠心病病機表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點，其治則為補其不足，瀉其有余。在治療上，當予補中寓通，通中寓補，通補兼施。

    3.2.1 經(jīng)典方治療

    王作順[報告，馬連珍將本病分為3型：氣滯血瘀型治以益氣活血，用血府逐瘀湯加減；陽虛水泛型治以溫陽利水，方用苓桂術甘湯加減；陰陽兩虛型治以陰陽雙補、寧心安神，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。李潔等[13]將本病分為5型：正氣虧虛、瘀血阻滯型治以補養(yǎng)心氣、活血通脈，方用保元湯合丹參飲加減；肝郁氣滯、心脈瘀阻型治以疏肝理氣、活血化瘀，方用柴胡疏肝散加減；陽虛寒凝、瘀血內阻型治以溫經(jīng)散寒、活血通脈，方用當歸四逆湯加減；瘀血痰濁、阻滯心脈型治以化痰瀉濁、活血止痛，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減；心腎陰虛、瘀血阻絡型治以滋養(yǎng)心腎、活血通絡，方用左歸飲合丹參飲加減。許從真將本病分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、痰濁血瘀型、熱痰血瘀型、血虛血瘀型、肝膽郁滯型、肝腎陰虛型、寒凝氣滯型、亡陽欲脫型7型辨治。于厚波將本病分為心氣虛、心陽虛、心血虛、心陰型、心火亢盛、心血瘀阻、氣痰凝滯、氣滯血瘀8型辨治。張雪梅據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，歸納冠心病的病機為心氣虛而邪氣乘，致病的原因主要為風寒痰飲，治療上采取益氣養(yǎng)陰法、活血化瘀法、化痰除濁法、疏肝解郁法、宣痹通陽法、心胃同治法，處方分別選用生脈散、血府逐瘀湯、二陳湯、蘇合香丸、栝蔞薤白半夏湯、草豆蔻丸。

    3.2.2 中藥治療

    黃永生將本病分為三候：陰虛氣滯候治以生地、熟地、山茱萸、五味子、柴胡、香附、青皮等滋腎養(yǎng)陰、舒肝理氣，氣虛氣滯、寒熱錯雜候治以黃芪、白術、當歸、知母、黃柏、淫羊藿、仙茅、巴戟天等益氣舒肝、平調寒熱，氣血兩虛、肝氣郁結候治以當歸、白芍、柴胡、茯苓、吳茱萸、黃連等健脾養(yǎng)血、舒肝解郁。王文革、袁建平等將本病分為6型：心血瘀阻證治宜活血化瘀、通絡止痛，中藥選用當歸、赤芍、桃仁、紅花、郁金、延胡索、丹參、降香等活血止痛；氣滯血瘀證治宜理氣通絡，方選血府逐瘀湯，中藥可選用丹參、五靈脂、延胡索、石菖蒲、柴胡、枳殼、佛手、絲瓜絡等；痰濁閉阻證治宜化痰通絡，中藥選用瓜蔞仁、瓜蔞皮、薤白、半夏、石菖蒲、丹參、陳皮、白豆蔻、當歸、川芎、郁金等；氣陰兩虛證治宜益氣養(yǎng)陰通絡，中藥可選用黨參、黃芪、茯苓、白術、生地、麥冬、白芍、遠志、五味子、三七等；陽氣虛衰證治宜溫陽活血，中藥可選用人參、附子、肉桂、山茱萸、熟地、枸杞子、杜仲等；寒凝血脈證治宜芳香溫通，中藥可選用蓽菝、高良姜、延胡索、白芥子、檀香、細辛、薤白等。

    丁書文等在冠心病治療中配伍使用玄參、連翹、黃連、黃芩、冰片、丹參等清熱解毒藥物取得較好效果。王少英、黃衍壽等運用清熱解毒藥物諸如野菊花、金銀花、連翹、白花蛇舌草、黃芩等在冠心病治療中取得了良好效果。清熱解毒藥物不僅具有清熱解毒功效，同時還具有療虛、通絡等功效。如金銀花一藥，《本草備要》中就論及它有“養(yǎng)血止渴通絡的功能”，《本草再新》一書中則云金銀花“治心虛火旺，補氣寬中。”《醫(yī)學衷中參西錄》謂：“連翹，具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚。”《藥品化義》也載：“連翹，總治一切血結氣聚，無不條達而通暢也。”現(xiàn)代藥理學也證實金銀花能降低大鼠的血膽固醇，促進血管內壁脂質斑塊的吸收；連翹果皮中含有齊墩果酸（又名洋橄欖葉酸），故有強心、利尿的作用；野菊花具有擴張外周血管、降壓、保護缺血心肌組織的功效；玄參不僅具有抗炎作用，能降低毛細血管的通透性，還具有強心、擴張血管、降低血壓的作用。由此看來，清熱解毒法用于冠心病的治療是有其藥理學基礎的。

    4 討論

    中醫(yī)藥治療冠心病具有較為明顯的優(yōu)勢，綜觀選方治則大都運用了益氣溫陽、活血化瘀、宣痹通脈等法，但臨床辨證分型差別較大，反映了現(xiàn)代中醫(yī)藥對冠心病的治療尚缺乏深入系統(tǒng)研究。雖然歷代醫(yī)家對清熱解毒中藥治療冠心病的應用相當廣泛，但是對其作用機理方面的研究甚少。隨著基礎研究和臨床研究的進一步深入，邪毒（即感染因素）對冠心病的成因及病情演變的影響有待于我們進一步探討和研究。