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    作者：黃希穎，傅應(yīng)裕，沈凌煒

    單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科

    危急值或警告值（critical value），最早在1972年由美國(guó)教授Lundberg提出，我國(guó)于2006年在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007年患者安全目標(biāo)》明確要求建立危急值報(bào)告制度，如今越來(lái)越受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注與重視。危急值報(bào)告是近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外評(píng)審機(jī)構(gòu)[三甲醫(yī)院評(píng)審、ISO15189實(shí)驗(yàn)室評(píng)審（International Standard Organization 15189,ISO 15189）、國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCI）國(guó)際醫(yī)學(xué)中心評(píng)審、美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（College of American Pathologists,CAP）認(rèn)可評(píng)審等]評(píng)審條款中審查重點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)管理模式的日趨完善，檢驗(yàn)科在ISO1518**審與CAP評(píng)審的指引下，結(jié)合三甲評(píng)審、JCI評(píng)審要求，以服務(wù)對(duì)象的需求作為長(zhǎng)期服務(wù)理念，評(píng)建并舉。對(duì)服務(wù)過(guò)程存在的問(wèn)題，服務(wù)對(duì)象的投訴、抱怨和需求實(shí)施了一系列的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，危急值報(bào)告就作為其中提升至醫(yī)院層面的重要改進(jìn)項(xiàng)目。首先我們對(duì)危急值報(bào)告制定了改進(jìn)計(jì)劃、改進(jìn)方法、監(jiān)測(cè)措施和監(jiān)控周期，并隨后實(shí)施了第一輪的質(zhì)量改進(jìn)措施。之后，檢驗(yàn)科參加了CAP實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，應(yīng)CAP實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可要求，對(duì)危急值報(bào)告流程進(jìn)行了第二輪的質(zhì)量改進(jìn)。

    應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory ***rmation system,LIS）查詢(xún)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)危急值數(shù)據(jù)，同時(shí)手工統(tǒng)計(jì)電話報(bào)告危急值的原始數(shù)據(jù)。內(nèi)容包括檢測(cè)日期、標(biāo)本號(hào)、申請(qǐng)科室、危急值項(xiàng)目、復(fù)核結(jié)果、審核時(shí)間、臨床科室接收時(shí)間、被聯(lián)系人姓名等。手工統(tǒng)計(jì)各個(gè)臨床科室危急值記錄數(shù)據(jù)，并與檢驗(yàn)科記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和計(jì)算，根據(jù)每月急診檢驗(yàn)上報(bào)的可是質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，查原因并做出質(zhì)量改進(jìn)措施。

    一、急診檢驗(yàn)室流程優(yōu)化

    檢驗(yàn)科對(duì)急診檢驗(yàn)室做了空間布局與崗位分工優(yōu)化，每個(gè)崗位都有了各自規(guī)定工作開(kāi)展區(qū)域，并且區(qū)域之間無(wú)明顯重疊與交錯(cuò)，盡量減少工作行徑距離，并且各崗位的工作職責(zé)也分工明確，專(zhuān)門(mén)設(shè)立崗位報(bào)告危急值。做了這方面質(zhì)量改進(jìn)之后，發(fā)現(xiàn)危急值標(biāo)本正流轉(zhuǎn)時(shí)間（turn around time,TAT）明顯縮短。

    二、急診檢驗(yàn)室危急值數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理

    危急值報(bào)告TAT符合率是科室重要的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，檢驗(yàn)科TAT及時(shí)率的閾值為≥90%.為了達(dá)標(biāo)，首先急診檢驗(yàn)室在空間布局上進(jìn)行了流程優(yōu)化，根據(jù)急診檢驗(yàn)的標(biāo)本流以及各類(lèi)標(biāo)本所占比重，實(shí)施了相應(yīng)的空間布局。崗位分工制度設(shè)立后，崗位職責(zé)分工明確，員工只需要在各自負(fù)責(zé)的崗位區(qū)域內(nèi)開(kāi)展工作，縮短行徑路線。其次，設(shè)置電子提示屏，提示工作人員TAT時(shí)間和危急值出現(xiàn)，這部分樣本能夠得到優(yōu)先處理，盡量減少在處理過(guò)程中耽擱的時(shí)間。還對(duì)檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，改進(jìn)后，LIS系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置危急值警示燈以及危急值項(xiàng)目的紅色顯示，提醒工作人員出現(xiàn)危急值。最后，危急值報(bào)告由相應(yīng)崗位負(fù)責(zé)，并制定崗位職責(zé)制度，讓員工明確自己的崗位職責(zé)。該崗位的員工需對(duì)危急值樣本進(jìn)行評(píng)估或者復(fù)檢，然后及時(shí)報(bào)告危急值。

    危急值漏報(bào)率是指沒(méi)有報(bào)告給臨床的危急值占危急值總數(shù)的比值。科室還制作了危急值時(shí)段分布的統(tǒng)計(jì)功能，規(guī)定工作人員交班時(shí)，必須對(duì)當(dāng)班時(shí)間段內(nèi)的危急值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并且與危急值記錄本上的記錄進(jìn)行核對(duì)，如有漏報(bào)項(xiàng)目，及時(shí)進(jìn)行報(bào)告，并作出漏報(bào)原因說(shuō)明。

    危急值報(bào)告不符合率是實(shí)驗(yàn)室危急值記錄與臨床危急值記錄不一致率。每月抽查200份危急值登記記錄，并于臨床登記記錄進(jìn)行核對(duì)。危急值電話報(bào)告比檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)告更加耗費(fèi)時(shí)間，而且容易產(chǎn)生誤報(bào)。Barenfanger等發(fā)現(xiàn)電話報(bào)告危急值大約有3.5%的錯(cuò)誤率。錯(cuò)報(bào)通常的原因是“筆誤”或者“口誤” ,利用LIS系統(tǒng)報(bào)告減少了檢驗(yàn)人員的工作量，保證危急值報(bào)告的及時(shí)性和正確性，并且自動(dòng)記錄檢驗(yàn)科及臨床科室對(duì)危急值處理的電子信息，報(bào)告方與被報(bào)告方責(zé)任明確。但是LIS系統(tǒng)報(bào)告時(shí)很難被醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此存在一定醫(yī)療隱患。Parl等認(rèn)為可結(jié)合2種報(bào)告形式，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院要求在LIS系統(tǒng)報(bào)告危急值后5 min內(nèi)，檢驗(yàn)人員要對(duì)臨床科室做出電話報(bào)告，并且進(jìn)行記錄。還對(duì)醫(yī)院和檢驗(yàn)科的危急值制度進(jìn)行了修訂，規(guī)定危急值報(bào)告中工作人員必須提醒臨床工作人員對(duì)危急值信息進(jìn)行復(fù)述，并且在危急值記錄表上增加了“是否復(fù)述”這一欄目，做到有記錄可查。造成危急值誤報(bào)的另外原因還有標(biāo)本不符合或者是檢測(cè)錯(cuò)誤造成的，這類(lèi)原因往往是臨床反饋對(duì)檢測(cè)結(jié)果有異議或者檢驗(yàn)科接到投訴后才發(fā)現(xiàn)，但是未發(fā)現(xiàn)的可能會(huì)更多，因此對(duì)工作人員分析前與分析中的質(zhì)量控制需加強(qiáng)培訓(xùn)，尤其是關(guān)于檢測(cè)標(biāo)本的分析前質(zhì)量控制，檢驗(yàn)科會(huì)定期對(duì)新老員工進(jìn)行不合格標(biāo)本識(shí)別與處理的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要涉及：識(shí)別標(biāo)本溶血、脂濁和黃疸；標(biāo)本采集容器要求；輸液側(cè)采集對(duì)結(jié)果的影響；標(biāo)本污染（如EDTA污染造成血鉀升高，血鈣降低；肝素污染造成凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)和纖維蛋白原降低）；冷凝集等，并結(jié)合過(guò)去出現(xiàn)過(guò)的被投訴案例進(jìn)行教育培訓(xùn)。

    危急值報(bào)告及時(shí)標(biāo)準(zhǔn)為危急值樣本報(bào)告審核后5 min內(nèi)電話提示通知臨床。我們核對(duì)危急值報(bào)告登記表和危急值報(bào)告清單表，發(fā)現(xiàn)危急值報(bào)告及時(shí)率[危急值報(bào)告及時(shí)率（每月抽查200份）=某時(shí)期內(nèi)審核后5 min內(nèi)及時(shí)報(bào)告的危急值數(shù)/該時(shí)期內(nèi)電話報(bào)告的危急值總數(shù)×100%]一直不能達(dá)到科室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)≥90%.我們對(duì)危急值報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行分時(shí)間段的分析，發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)室患者周期性監(jiān)測(cè)標(biāo)本（如血?dú)忭?xiàng)目每天測(cè)定2次）危機(jī)值出現(xiàn)的概率較大，且送檢時(shí)段相對(duì)集中，因此對(duì)各個(gè)監(jiān)護(hù)室實(shí)施錯(cuò)時(shí)開(kāi)單送檢，以盡量避免周期性監(jiān)測(cè)標(biāo)本積壓現(xiàn)象。實(shí)施錯(cuò)時(shí)送檢后，危急值報(bào)告及時(shí)率明顯得到提升，并可達(dá)到科室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

    危急值報(bào)告是檢驗(yàn)科密不可分的一項(xiàng)工作，通過(guò)對(duì)急診檢驗(yàn)室流程優(yōu)化前后數(shù)據(jù)對(duì)比分析，可以明確優(yōu)化所帶來(lái)的工作成效。采取危急值報(bào)告信息化與門(mén)診住院患者不同渠道報(bào)告等措施，提高工作效率，減少漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)及延遲報(bào)告的發(fā)生，以及通過(guò)醫(yī)院層面管理委員會(huì)牽頭的危急值評(píng)審流程，共同討論并制定適合各個(gè)臨床科室的個(gè)性化危急值，提高危急值的處理效率。值得一提的是每個(gè)醫(yī)院的情況都不盡相同，應(yīng)綜合自身情況制定合理的危急值報(bào)告制度。