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    專家簡介：北京清華長庚醫(yī)院婦兒部部長、婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、，曾任北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。有著30多年的婦產(chǎn)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)生涯，具有扎實(shí)的婦產(chǎn)科臨床理論基礎(chǔ)知識，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，全面的婦產(chǎn)科臨床工作能力，長于處理各種婦產(chǎn)科疑難雜癥， 手術(shù)技巧爐火純青，尤其善于做疑難復(fù)雜的婦科惡性腫瘤手術(shù)。在婦科腫瘤、婦產(chǎn)科感染和女特性學(xué)領(lǐng)域都有較深的造詣。

    死亡之手——生殖道感染

    現(xiàn)在，生殖道感染涉及到婦產(chǎn)科各個學(xué)科領(lǐng)域及每一個學(xué)組的工作，越來越引起婦產(chǎn)科同道的關(guān)心和重視。究其原因，是由于其與一些重大疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如艾滋病、宮頸癌等。另外，生殖道感染也是部分圍產(chǎn)兒死亡的源頭所在。原因可解釋為：生殖道感染à胎膜早破à早產(chǎn)à圍產(chǎn)死亡。因此，降低圍產(chǎn)死亡率，有必要降低孕期生殖道感染率，有效控制妊娠期感染。

    漸入佳境——非特異性感染研究

    生殖道感染以往的研究主要針對于生殖道內(nèi)的致病細(xì)菌，近些年，對于非特異性感染的研究也越來越多，如衣原體、支原體等。尤其是支原體的研究，以往，由于檢測手段局限，使得支原體的致病性、分型等相關(guān)研究難有突破。近年來，隨著核酸檢測技術(shù)的出現(xiàn)，使得支原體型別檢測的問題逐步得到解決。相信，不久的將來會有更為深入的研究。
 

    GTI

    生殖道感染（GTI）具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，一直是危害我國女性生殖健康的第一***。我國目前GTI現(xiàn)狀是“兩高兩低”:即費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率高，治愈率低、抗生素合理使用率低。但近些年來，我國也正逐步糾正抗生素的使用不規(guī)范問題。

    一。HPV感染

    1974年，德國科學(xué)家祖爾。豪提出：“持續(xù)性高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)病的必要條件”.自此，國內(nèi)外對HPV致病性進(jìn)行了大量相關(guān)研究。

    1 .不同分型的重要意義

    HPV不同型別，其致病性不同。因此，對HPV進(jìn)行分型檢測非常有意義。HPV16/18型致癌性很強(qiáng)，持續(xù)的感染其進(jìn)展成宮頸癌及高級別癌前期病變的危險性更高，因此需要對這兩種型別加以識別。

    2.HPV感染并非罕見

    HPV感染非常普遍，但通常為一過性，尤其是年輕人剛開始有性生活以后，HPV感染率非常高。HPV一般可以通過自身免疫機(jī)制自行清除，低危型平均清除時間為4——6個月，高危型為8——12個月。病理學(xué)家認(rèn)為HPV持續(xù)感染以24個月為截點(diǎn)，超過24個月者，患者更易出現(xiàn)宮頸病理性改變。

    3.HPV持續(xù)感染---病毒載量步入視野

    對于HPV 的病毒載量檢測目前也漸漸進(jìn)入到大家的視野。

    感染必須有三個條件：微生物的致病性、微生物局部的濃度和機(jī)體的抵抗力?，F(xiàn)在HPV的病毒類型我們已經(jīng)能夠確認(rèn)，機(jī)體的抵抗力是動態(tài)變化的，接下來就是病毒載量的問題。

    現(xiàn)在大量研究已經(jīng)證實(shí)，不同型別的HPV致病所需病毒載量不同。病毒載量多，局部病毒濃度高具有實(shí)際意義，目前只對HPV16型病毒載量致病性做過相關(guān)大樣本研究，其他型別暫時還沒有。我們期待著更多關(guān)于其他型別的相關(guān)數(shù)據(jù)的出現(xiàn)來支持病毒載量檢測方法的完善。

    4.HPV缺乏特異性治療藥物

    單***PV感染的治療以增強(qiáng)抵抗力、隨訪為主。目前尚無針對HPV感染特異有效的藥物?？蓱?yīng)用某些具有抗病毒作用的中成藥或提高**局部免疫力的藥物。如提高**局部免疫力的藥物：各種干擾素類；具有抗病毒作用的中成藥：保婦康栓等。

    5.HPV檢測在宮頸癌篩查中的作用

    目前，宮頸癌的研究模式已經(jīng)由傳統(tǒng)腫瘤的兩步學(xué)說模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐訦PV感染為中心的病因?qū)W模式。因此，HPV篩查在宮頸癌中的應(yīng)用在一定程度上也發(fā)生了相應(yīng)改變。

    6.宮頸癌---第三世界國家的夢魘

    每年，全球53萬子宮頸癌患者中，近90%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國家，所以可以說宮頸癌是第三世界國家的頑疾。我國現(xiàn)在每年新增宮頸癌人數(shù)大約13.15萬，約占世界新發(fā)病例的1/4.在2012年我國惡性腫瘤流行病學(xué)資料中，宮頸癌的發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第四位，死亡率也是第四位。

    二。指南和你談：如何篩查宮頸癌

    2012年ASCCP、NCCN指南推薦：21-29歲的女性每3年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，不推薦在這組人群中行HPV檢測；30-65歲女性推薦每5年進(jìn)行TCT+HPV雙項(xiàng)篩查，或每3年行細(xì)胞學(xué)檢查。不推薦將HPV列為初篩。

    2015年1月ASCCP和CGU聯(lián)合發(fā)布的《HPV初篩的臨床管理建議》提出，25歲及以上女性可采用HR-HPV進(jìn)行初篩；21-25歲女性繼續(xù)沿用原有的篩查方案，即采用每3年行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。對于HR-HPV陰性的女性，3年后復(fù)查； HR-HPV陽性的女性，采取相應(yīng)的分流方法，如常用的HR-HPV分型檢測，細(xì)胞學(xué)分流等。

    1.HPV檢測是否作為初篩？

    HPV檢測敏感性高特異性相對較差，因此，采用HR-HPV進(jìn)行篩查是否會造成過多的假陽性病例？但是，根據(jù)近些年全球各個國家大量的研究工作總結(jié)得出：HPV高危型在人群中約占10%,一般不超過15%.所以，假陽性率不會顯著增高。而HPV檢測的陰性預(yù)測值可達(dá)到90%以上。

    一項(xiàng)100多萬人入組的研究（表1）發(fā)現(xiàn)：對HPV檢測陰性者進(jìn)行追蹤，3年后出現(xiàn)CIN3的病例占0.07%,5年后CIN3的病例占0.14%;3年后出現(xiàn)宮頸癌的病例是0.011%,5年后出現(xiàn)宮頸癌的病例是0.017%.由此可見，HPV作為初篩，出現(xiàn)假陰性的發(fā)生率很低。

    表1:HPV陰性者的隨訪追蹤

    另外，還有其他項(xiàng)目的支持。所以HR-HPV可以作為初篩。

    2.HPV檢測結(jié)果陽性如何管理

    HPV初篩方案：16/18型陽性者，應(yīng)做**鏡檢查，其他12型HPV陽性者，可以做細(xì)胞學(xué)分流。細(xì)胞學(xué)如果在ASCUS以上，應(yīng)做**鏡檢查，如果細(xì)胞學(xué)陰性，要進(jìn)行追蹤復(fù)查。如果初篩陰性，按照常規(guī)進(jìn)行篩查即可。

    三。女性生殖道微生態(tài)評價體系

    隨著越來越多的耐藥菌、抗菌藥物無效化的出現(xiàn)，人體微生態(tài)的研究應(yīng)勢而生。結(jié)果顯示，人體內(nèi)的益生菌相當(dāng)于是人體自身的弱抗生素，可能會改變目前的醫(yī)療模式和思維。人體微生態(tài)學(xué)的興起是人類大量應(yīng)用抗菌藥物后的一個反思，也是人類期望回歸自然的一種行動。

    1.我國的微生態(tài)研究展現(xiàn)在國際舞臺

    近些年來高級別的雜志上越來多的出現(xiàn)了關(guān)于人體微生態(tài)學(xué)的研究文章。今年3——4月，在歐洲盧森堡舉行的全球微生態(tài)會議上，大量的微生態(tài)研究文章面世。我國李蘭君院士首次代表中國參與會議并作為大會主席之一，帶領(lǐng)中國團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)在國際舞臺。這次會議除了對以往研究的肯定之外，將心腦血管疾病發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和微生態(tài)的研究緊密聯(lián)系起來，提出了“腸腦軸”的概念。

    2.微生態(tài)系統(tǒng)---被遺忘的器官

    微生態(tài)系統(tǒng)是人體的有機(jī)組成部分，是被人類遺忘的器官。女性**環(huán)境是人體微生態(tài)很重要的組成部分。正常**微生物菌群以乳桿菌為主，我國女性**常見的優(yōu)勢乳桿菌是卷曲、加氏和惰性乳桿菌，和國際上基本一致。

    現(xiàn)在微生態(tài)研究除了以往的菌群研究以外，對于免疫環(huán)境的研究格外重視。

    3.**微生態(tài)評價指標(biāo)----形態(tài)、功能和理化環(huán)境**微生態(tài)評價已經(jīng)做了8-10年的臨床研究，評價系統(tǒng)以形態(tài)、功能和理化環(huán)境作為主要的評價指標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會感染協(xié)作組推薦，將來**環(huán)境的評價，形態(tài)加功能學(xué)的檢查，作為組合的檢查方案才能全面、系統(tǒng)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診斷**炎癥。

    4.引導(dǎo)微生態(tài)分析系統(tǒng)

    **分泌物微生態(tài)分析系統(tǒng)，通過描述**菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機(jī)體炎性反應(yīng)和病原菌5方面，并結(jié)合**pH值、過氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰胺基葡萄糖苷酶6項(xiàng)功能指標(biāo)，對**微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行全面評價。任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常均可診斷微生態(tài)失調(diào) ,該評價體系可一次性、快速診斷臨床常見的**炎癥，如BV、VVC、TV、AV、混合性**感染，指導(dǎo)臨床治療。

    **微生態(tài)評價系統(tǒng)的建立，糾正了常規(guī)婦科臨床上“炎癥”的概念，將恢復(fù)**健康作為治療的最終目標(biāo)，是**感染診治思路的新突破。

    中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科感染協(xié)作組自2002年成立以來，為規(guī)范和提高我國女性生殖道感染性疾病及性傳播疾病的診治，做了大量的臨床研究工作，以及女性生殖道感染性疾病的診治規(guī)范制定工作。目前已經(jīng)基本建立了一整套完整的女性生殖道感染評價方法學(xué)，提出了**微生態(tài)評價理念，并與江蘇碩世生物科技有限公司合作，在全國范圍內(nèi)推薦使用，目前已經(jīng)在全國超過300家醫(yī)院使用。最終為全面了解我國女性下生殖感染狀況，使得“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念能夠逐漸實(shí)現(xiàn)。

    5.菌群隨環(huán)境變化而改變

    **感染菌群的變化是隨著**微生態(tài)環(huán)境的變化而改變。當(dāng)微生態(tài)變化后，真菌感染會產(chǎn)生VVC,細(xì)菌感染中厭氧菌感染會產(chǎn)生BV,需氧菌感染會產(chǎn)生AV,原蟲會產(chǎn)生滴蟲性**或阿米巴性**炎。另外還有非特異性的支原體和衣原體感染。

    以往認(rèn)為支原體和衣原體對**是沒有影響的，但是近些年來的研究發(fā)現(xiàn)，一些特殊型別的支原體參與了BV的發(fā)生。還有一種是由于環(huán)境紊亂后造成的乳桿菌過度增生，稱為細(xì)胞溶解性**病。這些炎癥確切診斷，有待于將來自動化評價系統(tǒng)的出現(xiàn)。

    6.**微生態(tài)檢測作用

    **微生態(tài)檢測的作用：通過**分泌物一次性檢測，可以快速診斷這幾種**炎癥和各種菌群的紊亂，同時使得益生菌的使用將有序可依。**感染微生態(tài)理論突破了傳統(tǒng)的治療方式，形成了新的治療手段。

    四。難治性**炎的診治思路：

    藥敏培養(yǎng)

    中華醫(yī)學(xué)會感染協(xié)作組已***了各種生殖道感染診治規(guī)范及共識。對于難治性**炎，臨床診治思路包括如下：

    ①。尋找發(fā)病誘因；

    ②。準(zhǔn)確尋找致病微生物；

    ③。鑒別單純與混合感染。混合性**炎采用共同治療，遵循先治重病原則；④。尋找敏感抗菌藥物?？股睾透鞣N藥物的濫用，使得很多微生物對于目前的藥物已不再敏感，所以必須進(jìn)行，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素；⑤。調(diào)整治療思路，個體化治療。唯有準(zhǔn)確的診斷才能有精準(zhǔn)的治療。