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    溶栓是治療心肌梗死、急性缺血性卒中、肺栓塞等動(dòng)靜脈血栓事件重要措施，在有效時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療可顯著改善患者預(yù)后。

    目前用于溶栓的藥物以人工合成的酶類為主，如尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等，其主要作用為激活纖維蛋白溶解酶原，降解血栓，促進(jìn)閉塞血管再通。

    上述酶類雖均用于溶栓治療，但各自在來(lái)源、作用機(jī)制、適應(yīng)癥等方面有所差異，故在此介紹上述溶栓酶的臨床應(yīng)用。

    鏈激酶

    來(lái)源：從 β 溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取而成，雖然稱為酶，但不具有酶的活性。

    適應(yīng)癥：肺栓塞，深靜脈血栓形成，急性冠脈綜合癥，心肌梗死，周圍動(dòng)脈血栓形成及栓塞，靜脈導(dǎo)管血栓形成，心臟手術(shù)后血栓栓塞事件。

    用藥方法：先負(fù)荷量 50 萬(wàn)單位溶于 100 ml 生理鹽水半個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，繼 60 萬(wàn)單位溶于 500 ml 生理鹽水以每小時(shí) 10 萬(wàn)單位維持。

    不良反應(yīng)：部分病人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)；出血是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，多件于消化道、手術(shù)部位及顱內(nèi)出血，治療心梗是腦出血的發(fā)生率 0.1%-0.3%。

    注意：隨著溶血性鏈球菌感染的增加，患者體內(nèi)形成抗鏈激酶抗體，此類患者需要注意適當(dāng)增加劑量；同時(shí)為減少過(guò)敏等不良事件的發(fā)生，可加入**等糖皮質(zhì)激素預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。

    尿激酶

    來(lái)源：從人尿液中提取而成的一種蛋白水解酶，也可通過(guò)培養(yǎng)人腎細(xì)胞的方法獲取，無(wú)抗原性。

    適應(yīng)癥：急性心肌梗死、肺栓塞、腦栓塞等。

    用藥方法：急性心肌梗的患者，一次以 50-150 萬(wàn)單位，溶于 50-100 ml 生理鹽水中，30 分鐘內(nèi)靜脈注射。

    重癥肺栓塞的患者可從導(dǎo)管內(nèi)（將靜脈導(dǎo)管插支右心房）給藥，1.5 萬(wàn)單位/kg，10 分鐘內(nèi)注射；靜脈注射時(shí)起始劑量為 3-4 萬(wàn)單位/天，分兩次靜脈注射，2-3 天；繼 1-2 萬(wàn)單位/天靜點(diǎn)維持，共 7-10 天。

    眼科用藥劑量為 150-500 單位，一日 1 次，局部注射。

    不良反應(yīng)：主要是內(nèi)臟及顱內(nèi)出血，嚴(yán)重出血的發(fā)生率為 1%-5%，其中腦出血的發(fā)生率小于 1%。

    阿替普酶

    來(lái)源：利用 DNA 重組技術(shù)將人正常細(xì)胞產(chǎn)生的組織性纖維蛋白溶解酶原激活劑（t-PA）重組而成。

    機(jī)制：阿替普酶通過(guò)賴氨酸基與血栓內(nèi)的纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白連接的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進(jìn)而溶解血栓；對(duì)循環(huán)中游離纖溶酶原的作用小，故發(fā)生出血的不良反應(yīng)發(fā)生率低。

    適應(yīng)癥：冠狀動(dòng)脈血栓形成及心肌梗死（發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)），肺栓塞，急性缺血性卒中（發(fā)病 3-4.5 小時(shí)內(nèi)），周圍動(dòng)脈血栓形成及栓塞，靜脈導(dǎo)管閉塞。

    用藥方法：

    1. 心肌梗死和急性冠脈綜合癥：分為 3 小時(shí)給藥法和快速給藥法。

    （1）3 小時(shí)給藥法：總量 100 mg，3 小時(shí)內(nèi)用藥；第一個(gè) 1 小時(shí)輸注 60 mg，其中 6-10 mg 在 1-2 min 內(nèi)靜脈注射；此后2 小時(shí)以 20 mg/小時(shí)的速度靜點(diǎn)。

    對(duì)于體重小于 65 kg 的患者，以 1.25 mg/kg 在 3 小時(shí)內(nèi)輸注；第一個(gè)小時(shí) 0.75 mg/kg，其中 0.045-0.075 mg/kg 在 1-2 分鐘內(nèi)快速注射，剩余劑量以每小時(shí) 0.25 mg/kg 在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)。

    （2）快速給藥法：體重大于 67 kg 的患者共給予 100 mg，其中 15 mg 在 1-2 min 內(nèi)靜脈注射，繼 50 mg 在半個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，最后剩余 35 mg 在 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)。

    對(duì)于體重小于 67 kg 的患者，先 15 mg 在 1-2 min 內(nèi)靜脈注射，繼 0.75 mg/kg（最大不超過(guò) 50 mg）在半個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，最后 0.5 mg/kg（最大不超過(guò) 35 mg）在 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)完畢。

    2. 肺栓塞

    100 mg 阿替普酶在 2 小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，待 APTT 降至正常值 2 倍時(shí)給予抗凝治療。

    3、急性缺血性腦卒中

    用法：0.9 mg/kg（最大劑量不超過(guò) 90 mg），其中 10% 在 1 min 內(nèi)靜推，剩余 90% 在 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)緩慢靜點(diǎn)。

    4. 導(dǎo)管內(nèi)血栓治療

    2 mg 阿替普酶注入被堵導(dǎo)管，30 min 后回抽血液評(píng)估效果，若導(dǎo)管未通可考慮將總量增加至 4 mg，最大劑量不能超過(guò) 4 mg；若再通失敗需要機(jī)械取栓。

    5. 周圍動(dòng)脈血栓形成或栓塞

    用法：0.05-0.1 mg/kg 在 1-8 小時(shí)動(dòng)脈內(nèi)注射溶解血栓。

    禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、近期顱腦或脊髓手術(shù)/外傷、嚴(yán)重未得到控制的高血壓、懷疑主動(dòng)脈夾層、近期消化道/泌尿道出血、已知出血風(fēng)險(xiǎn)、卒中后癲癇發(fā)作等。

    與藥物的相互作用

    ACE 類抑制劑——增加血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)

    阿司匹林、阿昔單抗、潘生丁、肝素、抗血小板藥、華法林——增加出血風(fēng)險(xiǎn)

    注：阿司匹林、抗血小板藥物需在溶栓 24 h 后明確無(wú)顱內(nèi)出血時(shí)方可應(yīng)用。

    蛇毒溶栓酶

    該酶是從蝮蛇蛇毒中提取而成，臨床上主要用于各種動(dòng)靜脈血栓事件；因各種新型溶栓藥物的問(wèn)世，目前該藥很少用于臨床。