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    近日，法國(guó)糖尿病專家BorisHansel博士對(duì)法國(guó)減重手術(shù)領(lǐng)域先驅(qū)、消化外科專家Jean-Pierre Marmuse教授進(jìn)行了一次跨學(xué)科、深層次的訪談。兩位專家的對(duì)話全面審視了減重手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，及其適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)和獲益。以下是這次訪談的主要內(nèi)容，希望法國(guó)專家的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙o大家的臨床工作帶來(lái)啟示。

    減重手術(shù)的目前趨勢(shì)

    糖尿病專家Boris Hansel博士：讓我們回到前述3個(gè)常用、且已經(jīng)獲得批準(zhǔn)的術(shù)式上來(lái)。如果我們看一下這三種術(shù)式的發(fā)展歷史，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，目前施行胃束帶手術(shù)者已大幅減少，而胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)得到了更多青睞。這看起來(lái)可能很令人奇怪，因?yàn)槲甘鴰中g(shù)是可逆的，所以也更為安全。但在法國(guó)，這種術(shù)式為什么幾乎被拋棄了呢？

    消化外科專家Jean-Pierre Marmuse教授：事實(shí)上，不僅僅是在法國(guó)，幾乎在所有的國(guó)家里，其都接近被廢棄了。為什么？首先，讓我們回顧一下胃束帶手術(shù)在早期快速增長(zhǎng)的原因。起初，這項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展的很好，因?yàn)檎缒f(shuō)的，它是可逆的（但即便如此，為了取出束帶，患者仍需再次接受手術(shù)）。此外，其是一種風(fēng)險(xiǎn)非常小的手術(shù)，因?yàn)樗簧婕叭魏蔚奈覆靠p合或去除。所以，其的確是一個(gè)非常溫和的術(shù)式。再次，這種術(shù)式的圍手術(shù)期并發(fā)癥也最少。

    但在另一方面，隨著時(shí)間的推移，人們已經(jīng)意識(shí)到，這種手術(shù)可導(dǎo)致大量的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是胃部的擴(kuò)張，以及束帶在胃內(nèi)的移動(dòng)。而且，在手術(shù)完成2-3年后，約1/3的患者會(huì)因?yàn)榇祟惒l(fā)癥而移除其束帶。

    最后，所有的長(zhǎng)期研究都表明，如果把所有被移除束帶和那些手術(shù)不成功的患者都計(jì)算在內(nèi)，該項(xiàng)手術(shù)的失敗率將在90%以上，也就是說(shuō)，此類術(shù)后患者又會(huì)逐漸恢復(fù)其體重。因此，胃束帶手術(shù)后，患者的生活方式會(huì)較為艱難，而且其遠(yuǎn)期失敗率也很高。

    Hansel博士：我們注意到胃束帶術(shù)多在10年以后才開(kāi)始失效。您是否擔(dān)心袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)，也會(huì)發(fā)生這樣的情況？

    Marmuse教授：無(wú)論何種術(shù)式的減重手術(shù)，都不是什么奇跡性的治療手段。如果患者不努力改善其飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，并通過(guò)運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)，來(lái)改變其生活方式；那么，在長(zhǎng)期來(lái)看，這些術(shù)式均免不了會(huì)失敗。目前估計(jì)，胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)術(shù)后10年時(shí)的失敗率，將為30%左右。

    Hansel博士：所以，我們已經(jīng)有了10年的經(jīng)驗(yàn)。

    Marmuse教授：是的，對(duì)于胃旁路術(shù)，我們已經(jīng)有了10年的經(jīng)驗(yàn)，其失敗率介于30%——35%之間。但對(duì)于袖狀胃切除術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)還不足10年（或者說(shuō)，至少還沒(méi)有足夠的患者隊(duì)列），但情況很可能與上述類似，其10年時(shí)的失敗率也將為30%——40%左右。

    然而，我想談?wù)勥@些術(shù)式在療效方面的差異。胃束帶術(shù)是一個(gè)純粹的機(jī)械性技術(shù)，其束縛了胃部消化道的擴(kuò)張，進(jìn)而使患者進(jìn)食受阻，并產(chǎn)生不適。患者會(huì)感到饑餓、渴望進(jìn)食，但卻吃不下去。

    與上述不同，接受其他兩種術(shù)式治療的患者則感覺(jué)不到饑餓。就像您前面所說(shuō)的，可以分泌胃饑餓激素（ghrelin）的一部分胃被移除或切除了。因此，這類術(shù)后患者感覺(jué)不到餓，其仍然可以令人滿意地感受到吃了一頓大餐的感覺(jué)。

    Hansel博士：關(guān)于術(shù)式的選擇，是否有其中一種術(shù)式優(yōu)于另一種術(shù)式的共識(shí)？我們感覺(jué)到有些團(tuán)隊(duì)只做袖狀胃切除術(shù)，并批評(píng)那些進(jìn)行胃旁路術(shù)的團(tuán)隊(duì)。我這么說(shuō)，也許夸張了一點(diǎn)，但有時(shí)候的感覺(jué)真是如此。反之，也有一些團(tuán)隊(duì)反對(duì)進(jìn)行袖狀胃切除術(shù)，而是直接選用胃旁路術(shù)。請(qǐng)問(wèn)，您選擇術(shù)式的方法是怎樣的？

    Marmuse教授：在告訴您我個(gè)人的方法之前，我想先提一下有關(guān)袖狀胃切除術(shù)的總體結(jié)果。對(duì)于BMI <50 kg/m2的患者而言，胃袖狀切除術(shù)和胃旁路術(shù)所能提供的減肥效果基本相似。但對(duì)于BMI >50 kg/m2的患者而言，則以胃旁路術(shù)的減肥效果顯著為優(yōu)。

    因此，當(dāng)面對(duì)一個(gè)患者時(shí)，我們選擇術(shù)式的理由可能是這樣的：“好，他非常胖，那么我們會(huì)為其選擇胃旁路術(shù)。如果其只是超重，但超的不是太多，我們將會(huì)選擇袖狀胃切除術(shù)。”

    此外，還可以從另一個(gè)角度來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。即使我們認(rèn)為肥胖是一種慢性疾病，也知道減重手術(shù)在10年后會(huì)有30%——40%的失敗率；但當(dāng)一個(gè)術(shù)后10年的患者，因?yàn)槠潴w重反彈如初，而返回來(lái)找我們時(shí)，我們又該怎么說(shuō)呢？要這樣告訴他們嗎：“您已經(jīng)做過(guò)您的手術(shù)了。您的運(yùn)氣不好。您的體重不應(yīng)該恢復(fù)回來(lái)？？？？？？.”

    再或者，我們還可以從其他不同的角度來(lái)審視這個(gè)問(wèn)題。我們知道，經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間后，大約有1/3的患者，會(huì)因?yàn)槠渥陨碓蚨鴮?dǎo)致減重手術(shù)失敗。這些原因包括：沒(méi)有遵從醫(yī)生的勸告，沒(méi)有和營(yíng)養(yǎng)師保持溝通等，患者可因此又回到其原來(lái)的飲食習(xí)慣。對(duì)于這樣的患者，我們可以說(shuō)：“好吧，我們可以再給您一次機(jī)會(huì)，可以把袖狀胃切除術(shù)改為胃旁路術(shù)”.

    也就是說(shuō)，以袖狀胃切除術(shù)作為首選，如果手術(shù)失敗了，我們可以有一個(gè)退路。但如果以胃旁路術(shù)開(kāi)始，就不一樣了。

    Hansel博士： 嗯，這樣就沒(méi)有，或者說(shuō)幾乎沒(méi)有退路了。所以說(shuō)，我們應(yīng)該像對(duì)待其他慢性病一樣，先讓患者的病情緩解……Marmuse教授：是的，這基本是我現(xiàn)在對(duì)于這件事的觀點(diǎn)。

    減重手術(shù)失敗之所以如此常見(jiàn)，是因?yàn)檫M(jìn)食與以下兩種不同的概念相關(guān)，即：饑餓與食欲。饑餓是一種生理感覺(jué)，為了維持機(jī)體的功能，我們必須要進(jìn)食。而食欲通常會(huì)受到情感的影響與調(diào)節(jié)。例如，有些人在高興或悲傷的時(shí)候會(huì)吃快餐；也有些人會(huì)以進(jìn)食作為其某些生活事件的補(bǔ)償。事實(shí)上，這屬于患者的一種不良嗜好，而外科手術(shù)無(wú)法阻止這種嗜好。所以，對(duì)于這類患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)尋求精神科醫(yī)生幫助的重要性。

    指南是否需要改變？

    糖尿病專家BorisHansel博士：我想談一下那些BMI<35 kg/m2、卻直接前來(lái)咨詢我們并要求手術(shù)減肥的患者。您前面說(shuō)過(guò)，HAS指南有些過(guò)時(shí)了。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，此類患者很可能適合手術(shù)治療。那么，您是否認(rèn)為，BMI≥35 kg/m2這一手術(shù)適應(yīng)癥切點(diǎn)，應(yīng)下調(diào)至≥30 kg/m2.或者說(shuō)，患者一旦達(dá)到肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，就可以進(jìn)行手術(shù)減肥呢？

    消化外科專家Jean-Pierre Marmuse教授：對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我又要強(qiáng)調(diào)需區(qū)別對(duì)待。的確，我們需要有一個(gè)切點(diǎn)，但這個(gè)切點(diǎn)應(yīng)該是多少呢？我們可以將其設(shè)置為30kg/m2,因?yàn)榉逝值亩x就是以此為切點(diǎn)。然而，對(duì)于那些BMI<35kg/m2的患者而言，其與肥胖相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)非常?。ú话ǚ逝謱?duì)患者心理或日常生活方面的影響），所以，這里面也存在一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)/效益比的問(wèn)題。

    我們知道，胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)，可使2型糖尿病患者的病情持續(xù)緩解，即使對(duì)于那些需要使用胰島素的患者也是如此。所以，我想，對(duì)于那些難以控制的2型糖尿病患者而言，其手術(shù)適應(yīng)癥可以放寬至35 kg/m2以下，也就是30——35 kg/m2之間。

    Hansel博士：這使我偶然想起了國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的指南。其中提到，減重手術(shù)可以作為肥胖且糖尿病控制不佳患者的治療選項(xiàng)，但這是另一方面的問(wèn)題。

    肥胖是一種慢性疾病，如果患者接受了減重手術(shù)，那么，手術(shù)改變后的胃腸道將會(huì)陪伴其度過(guò)余生。所以，與此類患者相適應(yīng)的術(shù)后隨訪，也必須跟上。

    Marmuse教授：是的，長(zhǎng)期隨訪的確是這類手術(shù)成功和維持其成功的基本要求。

    編譯自： Bariatric Surgery: Where Are We? Medscape. Apr 21, 2015.