日本黄色小说视频,日韩在线一区二区三区免费视频,亚洲电影在线,精品欧美日韩一区二区三区,久久香蕉国产线看观看亚洲卡,美女浴室,美女脱衣诱惑

資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓 醫(yī)學考試 在線題庫 醫(yī)學會議

您所在的位置:首頁 > 心血管內科醫(yī)學進展 > 黃元鑄:復雜性左束支分支阻滯的心電圖診斷

黃元鑄:復雜性左束支分支阻滯的心電圖診斷

2014-02-20 11:03 閱讀:3989 來源:心電圖雜志(電子版) 作者:孫福慶 責任編輯:云霄飄逸
[導讀] 近年研究發(fā)現,左側分支阻滯具有重要臨床意義,但其心電圖表現不典型,且易于心肌梗死圖形相混,復雜多變。因此,正確認識其心電圖與心向量圖特征,有助于臨床診斷與危險度分層。

    近年研究發(fā)現,左側分支阻滯具有重要臨床意義,但其心電圖表現不典型,且易于心肌梗死圖形相混,復雜多變。因此,正確認識其心電圖與心向量圖特征,有助于臨床診斷與危險度分層。筆者結合實例介紹復雜左前分支阻滯(LAH)與左后支阻滯(LPH)的心電圖診斷線索。

    一、左前分支阻滯

    (一)診斷標準(圖1)
   



    1. 額面QRS初始0.02s向量指向右下,形成Ⅰ、aVL導聯的小q波及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯小r波。

    2. QRS主要向量向左上偏移,形成Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯深S波,SⅢ>SⅡ,且額面及橫面向量環(huán)呈逆鐘向運行。

    3. 平均QRS額面電軸在-45°——-75°(<-45°為不完全性LAH)。

    4. QRS波寬度增加不超過0.02s(單純性LAH)。
   



    注:LAH的主要變化出現于肢導聯,但胸導聯亦有變化,如圖2所示,因向量指向后上方,故可在V5、V6導聯出現深S波和V2、V3導聯出現小的Q波,而酷似前間壁心肌梗死(初始向量指向右下)。LAH尚可掩蓋下壁心肌缺血表現(圖3A、B)或出現假性側壁心肌梗死圖形。
  



    (二)診斷誤區(qū)


    1. LAH與其他原因電軸左傾的鑒別

    引起電軸左傾的原因有橫位心、左室肥厚、直背綜合征、預激綜合征、下側壁心肌梗死、肺氣腫、胸廓畸形以及某些先天性心臟病。鑒別要點:①VCG:額面QRS環(huán)呈逆鐘向運行是LAH的特征性表現;②真性LAH標準導聯呈SⅢ>SⅡ(圖1A)。

    2. 完全性或不完全性LAH

    當出現室上性期前收縮或LAH呈間歇性、暫時性LAH時,可據以估測室內傳導阻滯的程度,例如QRS電軸由正常(例如+60°)演變?yōu)?50°、+40°、+30°、+20°,乃至達-60°,可據此判斷不完全或完全性LAH.

    3. LAH干擾心肌梗死的診斷

    眾知,LBBB可掩蓋心肌梗死圖形而造成診斷困難,而分支阻滯亦可干擾心肌梗死的診斷,則尚未引起充分注意。左束支的前分支主要由左前降支的間隔支供血,偶亦可尤其近端部位供血。

    由于上述血管亦向右束支供血,故急性前壁或前間隔心肌梗死時常發(fā)生RBBB、LAH(發(fā)生率為7%——15%)或兩個分支同時阻滯。值得指出的是,分支阻滯可掩蓋局限性心肌壞死的心電圖表現。
 



    (1)LAH掩蓋下壁心肌梗死(圖4、5):典型LAH時,因激動沿左束支的左后分支傳導,使左室下壁先激動,故在下壁導聯出現小R波,如該部心肌壞死則使R波消失;反之,如此部位心肌未壞死,則R波仍存在,此時下壁心肌梗死圖形可被掩蓋(圖5);LAH引起的繼發(fā)性復極改變,可在下壁產生正向T波,從而進一步掩蓋下壁心肌梗死典型改變。
   



    警示:LAH時若Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波呈負向,則高度提示同時存在隱匿性下壁心肌梗死或缺血!此時心向量檢查可確診LAH合并下壁心肌梗死。圖5下方示額面起始25ms向量由右下方轉為指向右方,并呈順鐘向運行,余QRS環(huán)因LAH而呈逆鐘向運行。

    此外,某些LAH合并下壁心肌梗死病例(圖6),可出現①下壁導聯低電壓;②RⅡ<RⅢ;③R波有錯折;④Ⅱ導聯呈qR型。
  



    (2)LAH掩蓋前壁心肌梗死:前壁心肌梗死合并LAH時,如胸導聯在常規(guī)記錄部位的下一肋間描記,可記錄到小R波,而使Q波隱匿。此外,粗壯患者心臟呈橫位時,LAH亦可使前壁心肌梗死的Q波隱匿不見。

    (3)廣泛性下側壁心肌梗死酷似LAH:前文強調,額面QRS環(huán)呈逆鐘向運行是鑒別LAH抑或其他原因引起電軸左傾的主要根據。圖6為1例下壁伴前側壁心肌梗死患者的ECG與VCG.AQRS向左上偏移(-60°),除下壁導聯無明顯R波(因廣泛性下壁壞死)與Ⅰ導聯呈Qr型外,心電圖表面上酷似LAH,但額面VCG顯示,初始向量指向上方(下壁壞死)與右側(側壁壞死),繼之呈寬大開放性順鐘向環(huán),終末向量向左上移位,顯然不符合LAH診斷。

    本例Ⅱ導聯呈Qr型而非QS型,提示QRS終末向量呈順鐘向運行,故投影于Ⅱ導聯正側。Ⅱ導聯呈QS型而非Qr型,應疑為LAH,但本例額面QRS向量環(huán)呈順鐘向運行,故可明確排除LAH.

    (4)LAH掩蓋RBBB診斷:LAH可使RBBB的Ⅰ、aVL導聯甚或V5、V6導聯S波消失,此時心電圖可誤診為LBBB.

    圖7顯示一例間歇性LAH伴持久性RBBB患者的心電圖。注意呈現LAH的心搏掩蓋了右胸導聯的典型RBBB圖形。圖7A每一導聯中第1個心搏兼有LAH與RBBB,而第2個心搏僅顯示RBBB.值得指出的是,LAH不僅掩蓋RBBB且亦掩蓋了左胸導聯左室肥厚圖形。此外,LAH的繼發(fā)性T波改變使下壁導聯與V3唱V6導聯的倒置T波逆轉;圖7B中,僅最初2個與最后2個心搏呈LAH.無LAH時,顯現出RBBB圖形;圖7C顯示心前區(qū)標測揭示了RBBB.該患者1年后出現陣發(fā)性房室阻滯并阿-斯綜合征,而需置入永久性起搏器。
   



    (三)LAH與臨床聯系

    1. LAH的病因:①左前分支為左室結構,故主要累及左室流出道、室間隔前半部與前側壁的疾病均可發(fā)生LAH;②高血壓、心肌病、輕癥心肌炎、主動脈瓣病、Lev病與Lenegre病與室缺自發(fā)性或手術閉合后均可并發(fā)LAH.LAH常先于RBBB,隨后再累及左后分支,最終導致完全性房室阻滯。中年人發(fā)生分支阻滯無其他病因可解釋時,應疑及遺傳性Lenegre病;而Lev病為老年人心臟左側纖維支架硬化所致,最終亦可發(fā)展為完全性房室阻滯。

    2.LAH的發(fā)病率:醫(yī)院內心臟??瀑Y料顯示,高血壓與冠心病為LAH的兩大主要病因;但表面健康人群流行病學隨訪研究顯示,心臟無結構異常的孤立性LAH為一良性表現。

    有兩篇報道顯示急性心肌梗死伴或不伴LAH者的預后并無差異,但最近Biagini報道1187例可疑冠心病患者隨訪6年顯示,伴LAH(159例)者心臟性死亡危險性增高(P=0.004)。

    二、左后分支阻滯

    在整個傳導束中,左后分支最不易受到損傷,此與其結構短粗且位于左室流入道,故較少湍流沖擊且有雙重血供有關。

    (一)LPH的診斷(圖8)

   


    單純性LPH診斷標準:

    1. QRS額面電軸≥100°。

    2. 標準導聯呈SⅠQⅢ圖形。

    3. QRS波<110ms.

    4. Ⅰ、aVL導聯呈rS型。

    5. 下壁導聯呈qR型。

    (二)診斷誤區(qū)

    LPH掩蓋心肌梗死診斷:下壁心肌梗死或暫時性缺血,如合并LPH,則在初始向量幾個毫秒后QRS向量即指向右下,此時可掩蓋下壁心肌梗死表現。

    (三)臨床意義

    LPH十分少見,且?guī)缀蹙cRBBB同時發(fā)生。急性心肌梗死合并LPH+RBBB,使死亡率顯著增加。上述患者亦極易發(fā)展為完全性房室阻滯(42%),且該類患者多死于泵衰竭。必須強調,RBBB合并LPH患者,不論其病因為何,一旦診斷應立即置入人工起搏器。


分享到:
  版權聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權歸作者與本站共同所有,非經授權不得轉載。

  本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們

  聯系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關于我們 隱私保護 版權聲明 友情鏈接 聯系我們

Copyright 2002-2025 Iiyi.Com All Rights Reserved