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由DSM-5更新談強(qiáng)迫癥診治 內(nèi)容預(yù)覽： 

    美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）更新是近期精神科的熱點(diǎn)之一，2013年10月13日，氟西?。ò賰?yōu)解）·榮耀越無(wú)境——DSM-5強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)巡禮在上海主會(huì)場(chǎng)及全國(guó)二十余個(gè)分會(huì)場(chǎng)順利舉行，上海市精神衛(wèi)生中心張明園教授擔(dān)任大會(huì)主席，與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院季建林教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院李惠春教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院朱剛教授（圖）及眾多與會(huì)專(zhuān)家一起分享了強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙診治的新思想、新觀念，現(xiàn)摘取部分內(nèi)容以饗讀者。

    強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙：DSM-5怎么說(shuō)？季建林教授介紹了DSM-5的更新情況，該手冊(cè)經(jīng)由來(lái)自39個(gè)國(guó)家的1500名精神病學(xué)家、心理學(xué)家、社會(huì)工作者、護(hù)士、兒童病學(xué)家、神經(jīng)病學(xué)家和其他相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐Γ瑲v經(jīng)14年修改，終于2013年5月18日正式發(fā)布。

    DSM-5共分為3部分內(nèi)容，其疾病歸類(lèi)所采納的最重要標(biāo)準(zhǔn)是臨床一致性（即根據(jù)病程和療效）。DSM-5中強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙單列為一譜系，提高了臨床醫(yī)師對(duì)此類(lèi)疾病的重視。強(qiáng)迫癥被定義為具有強(qiáng)迫意念和（或）強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫癥患者對(duì)于強(qiáng)迫性意念或行為的自知力不再是診斷必須的，患者不需要認(rèn)識(shí)到其強(qiáng)迫障礙、強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過(guò)度或不合理的。

    強(qiáng)迫癥患者自知力被重新定義，強(qiáng)調(diào)自知力缺失及妄想可以出現(xiàn)在強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙里，而并非是精神分裂癥狀譜或其他精神疾病獨(dú)有。此外，強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙新增以下疾病：囤積障礙、抓痕癥（皮膚搔抓）障礙、物質(zhì)和（或）藥物所致強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙、其他醫(yī)學(xué)狀況引起的強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙。拔毛癥和軀體變形障礙亦被歸入強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙。

    強(qiáng)迫癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。李惠春教授指出，強(qiáng)迫癥是患病率僅次于抑郁障礙、酒精和物質(zhì)濫用、社交恐怖障礙的常見(jiàn)精神障礙。根據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查，其終生患病率達(dá)2.6%。通常于青春期或成年早期發(fā)病，首發(fā)年齡約為20歲（男性6-15歲，女性2029歲），強(qiáng)迫癥與其他焦慮障礙的共病率高達(dá)35%-70%，患者功能損害嚴(yán)重，治療效應(yīng)差，預(yù)后較差，**率高，其診治現(xiàn)狀異常嚴(yán)峻。

    神經(jīng)生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥狀和特定的神經(jīng)環(huán)路有關(guān)，以前額葉背外側(cè)（DLPFC）為中心的額葉-紋狀體-丘腦環(huán)路的過(guò)度激活會(huì)導(dǎo)致?lián)鷳n和（或）強(qiáng)迫癥狀，伴隨5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、谷氨酸（Glu）功能紊亂。5-HT系統(tǒng)是強(qiáng)迫癥的藥物治療靶點(diǎn)，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其抗強(qiáng)迫作用并非僅僅通過(guò)提升5-HT水平實(shí)現(xiàn)，還影響突觸后受體功能以產(chǎn)生療效，故SSRI治療強(qiáng)迫癥療效產(chǎn)生時(shí)間較治療抑郁癥遲（抑郁癥約4-6周，強(qiáng)迫癥約8-12周）。除以上提及的SSRI及氯丙咪嗪外，其他三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCA）、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、苯二氮公式類(lèi)（BDZ）和5-HT部分激動(dòng)劑難以改善強(qiáng)迫癥的核心癥狀。

    強(qiáng)迫癥臨床治療策略：強(qiáng)迫癥患者經(jīng)歷慢性、消長(zhǎng)變化的病程，從癥狀出現(xiàn)到臨床就診平均需10年的時(shí)間。鑒于強(qiáng)迫癥是一類(lèi)嚴(yán)重影響患者角色功能的疾病，及時(shí)和長(zhǎng)期的治療非常關(guān)鍵。朱剛教授與與會(huì)專(zhuān)家分享了強(qiáng)迫癥臨床治療策略。

    強(qiáng)迫癥治療時(shí)需考慮的因素眾多，包括患者對(duì)治療模式的偏好、患者治療依從性、強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)及嚴(yán)重性、合并精神障礙及其治療方案影響、有無(wú)**風(fēng)險(xiǎn)、合并軀體疾病及其治療方案影響、可能的藥物副作用、既往治療史、應(yīng)激源等。目前SSRI和認(rèn)知行為治療（CBT）是各權(quán)威指南推薦治療強(qiáng)迫癥一線治療。

    不同藥物治療強(qiáng)迫癥療效有差異，應(yīng)選擇指南推薦及循證證據(jù)支持的藥物。如《世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFSBP）關(guān)于焦慮障礙、強(qiáng)迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的藥物治療指南》初次修訂版[World J Biol Psychiatry 2008, 9(4): 248]將氟西汀列為強(qiáng)迫癥治療1A類(lèi)藥物推薦，推薦劑量為成人40-60mg/d。

    目前證據(jù)認(rèn)為，大劑量SSRI對(duì)強(qiáng)迫癥治療的療效更確切。當(dāng)藥物增量及換藥療效均不能令人滿意時(shí)，可以考慮聯(lián)合用藥以增加療效，可以選擇的增效方案包括：SSRI+抗精神病藥物、SSRI+情感穩(wěn)定劑、SSRI+5-HT受體激動(dòng)劑或拮抗劑。

    療程也是強(qiáng)迫癥治療應(yīng)該注意的問(wèn)題之一。羅馬諾（Romano）等的研究[J Clin Psychopharmacol 2001, 21(1): 46]評(píng)估了應(yīng)用不同療程氟西汀治療強(qiáng)迫癥的療效，在氟西汀治療20周后，有效的患者隨機(jī)接受氟西汀或安慰劑治療直至52周，隨訪結(jié)果提示，接受氟西汀60 mg/d治療的患者強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)率顯著降低（氟西汀17.5%對(duì)安慰劑38.0%，P=0.041），提示氟西汀長(zhǎng)期治療可以降低患者強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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