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    回腸間質(zhì)瘤典型病例

    GIST：胃腸道間質(zhì)瘤

    病例摘要：

    患者男性，27歲，因突發(fā)性右下腹痛痛于2005年1月在外院以急性闌尾炎接受剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸腫瘤，已破潰伴活動性出血，遂行腫物并部分回腸切除。術(shù)后病理：回腸GIST，直徑8 cm，核分裂5~10/50HPF；CD117 + ,CD34 + ，Actin（ -），S-100（-）。患者術(shù)后未接受輔助治療，也沒有定期復(fù)診。

    直至2009年2月（術(shù)后4年），患者因腹脹和腹部不適到我院就診。CT 提示GIST復(fù)發(fā)并腹腔轉(zhuǎn)移（圖1~2）。CT提示腹腔轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目為3個，最大徑達(dá)14.5 cm。根據(jù)病史和影像學(xué)表現(xiàn)，患者符合回腸GIST術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔轉(zhuǎn)移，遂給予伊馬替尼400 mg/d口服治療。伊馬替尼治療后CT 復(fù)查提示腹腔轉(zhuǎn)移瘤明顯囊性變，腫瘤內(nèi)部密度下降，但體積增加。

　圖1～2 復(fù)發(fā)時增強CT 提示腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移瘤

　治療7個月時，右下腹病灶較前明顯增大，但腫瘤實性成分幾乎消失，盆腔病灶實性成分也顯著減少（圖3~4）。按實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），患者屬于腫瘤進展，但按照GIST靶向治療判效新標(biāo)準(zhǔn)——Choi標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的平均CT 值下降超過15%，應(yīng)判效為部分緩解。此時，患者腹腔腫瘤巨大，腹脹顯著。

圖3 伊馬替尼治療7 個月后，原右腹部轉(zhuǎn)移瘤顯著增大、囊性變

　圖4 盆腔轉(zhuǎn)移瘤稍增大，實性成分減少，壞死增加

    經(jīng)過多學(xué)科病例討論，大家認(rèn)為腫瘤包膜完整，轉(zhuǎn)移瘤均可切除，腫瘤未侵犯重要器官和血管；同時考慮目前治療有效，切除瘤灶可降低耐藥發(fā)生，還可預(yù)防因腫瘤自發(fā)破潰導(dǎo)致的大出血危及生命，遂決定施行手術(shù)治療。

    2009 年10 月20 日，在術(shù)前停用伊馬替尼3 天后，行剖腹探查。術(shù)中見腹腔腫瘤囊壁菲薄，內(nèi)部為大量陳舊積血和壞死物（圖5）。手術(shù)完整切除全部轉(zhuǎn)移瘤，盆腔轉(zhuǎn)移灶呈浸潤性生長，手術(shù)創(chuàng)面滲血較多。術(shù)中出血約1000 ml。

　圖5 手術(shù)后切除的腫瘤標(biāo)本，腫瘤內(nèi)部為陳舊性出血，腫瘤大部分壞死

    患者術(shù)后恢復(fù)順利，第5 天已恢復(fù)半流飲食，并重新開始伊馬替尼400 mg/d 治療。術(shù)后第8天出院。術(shù)后對瘤組織進行的基因突變檢測結(jié)果顯示，KIT 和PDGFRA 基因共6 個外顯子均未發(fā)現(xiàn)突變?；颊咝g(shù)后持續(xù)接受伊馬替尼治療，隨訪至2011年2月，未再復(fù)發(fā)（圖6）。

　圖6 術(shù)后16個月復(fù)查CT，腹腔未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象

    討論

    本例回腸GIST首診表現(xiàn)為腹腔出血、急腹癥，是比較少見的臨床類型。小腸部位的GIST更常見的臨床表現(xiàn)是消化道出血。本例原發(fā)腫瘤位于回腸，直徑超過5 cm，核分裂象超過5/50 HPF，完全切除后評價惡性危險度，當(dāng)屬高危。而且GIST本身極易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，本例原發(fā)腫瘤術(shù)前自發(fā)破裂，形成腫瘤種植，術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)就幾乎不可避免了。按照目前的共識，患者首次術(shù)后就應(yīng)開始伊馬替尼輔助治療。甚至有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前或術(shù)中破潰的GIST，即使完全切除仍應(yīng)被視為轉(zhuǎn)移性病例，須終身接受靶向治療。但患者在外院并未進行輔助治療，術(shù)后也未能定期復(fù)查，從而在術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時腫瘤巨大，導(dǎo)致腹脹和腹痛不適?；颊邚?fù)發(fā)后來我院就診時，按照復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性 GIST 的一線治療原則，伊馬替尼治療是首選方案，起始劑量400 mg/d。在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以在服藥前對原發(fā)腫瘤作KIT和PDGFRA基因突變檢測，在一定程度上可以預(yù)測藥物治療反應(yīng)，并指導(dǎo)治療劑量。本例患者在當(dāng)時未能進行檢測。

    服藥后初期，應(yīng)至少每隔3個月進行一次CT增強掃描，以了解治療反應(yīng)。本例患者治療后部分腫瘤體積顯著增大，但同時瘤內(nèi)實性成分減少，囊性變，密度下降，CT值在治療前后發(fā)生比較顯著的下降。GIST經(jīng)靶向治療后體積增大，而密度下降是有效的表現(xiàn)，本例正符合Choi標(biāo)準(zhǔn)的部分緩解。盡管療效評價為部分緩解，但患者仍感覺腹脹日益進展，食量減少，生活質(zhì)量下降。之所以在治療7個月時考慮手術(shù)，主要考慮在于伊馬替尼治療一般在6個月左右達(dá)到最佳治療效果，服藥初期表現(xiàn)為囊性變的病灶，即使服藥時間延長，其有效的表現(xiàn)也為囊變增加，腫瘤不會縮小甚至仍會增大。患者當(dāng)時腹腔腫瘤巨大，囊壁薄，極易破潰導(dǎo)致腹腔大出血，有預(yù)防性切除的指征。

    此外，關(guān)鍵的一點是，患者一般情況較好，影像學(xué)提示腫瘤包膜較完整，未侵犯重要血管和臟器，預(yù)計即使手術(shù)未能切除全部腫瘤，但摘除主要的腫瘤也能顯著改善其生活質(zhì)量。術(shù)中實際遇到的困難比預(yù)計少，對所有轉(zhuǎn)移瘤均進行了切除，只有盆腔的轉(zhuǎn)移瘤切除較困難，創(chuàng)面滲血較多。由于手術(shù)不涉及胃腸道的切除吻合，且患者年輕，一般情況好，故術(shù)后恢復(fù)很快。隨訪至今，患者無復(fù)發(fā)生存已超過16個月，生活質(zhì)量也獲顯著改善。

    本病例充分顯示了經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇患者，對晚期GIST采用靶向藥物和手術(shù)治療的聯(lián)合可獲良好的治療效果。外科手術(shù)使患者避免了腫瘤破裂出血的風(fēng)險，改善了生活質(zhì)量，并且可能因為手術(shù)切除了全部瘤灶而使?jié)撛诘哪退庯L(fēng)險下降，推遲了耐藥進展的發(fā)生。

    本病例的治療過程體現(xiàn)了專科診治和多學(xué)科協(xié)作的重要性。由于GIST 發(fā)病率較低，對于復(fù)雜的GIST 病例，轉(zhuǎn)診到專門的診治中心進行治療是很有必要的。以腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科為主體，結(jié)合影像科、病理科、介入治療科、超聲介入科和內(nèi)鏡科等學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作團隊可以為患者制訂更客觀、合理的治療方案，最大限度地使患者獲益。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院   張信華