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永嘉江南醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保部門的官司，終于在近日迎來了終審判決。

經(jīng)歷4年5場訴訟后，永嘉江南醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保部門的官司，終于在近日迎來了終審判決。

1月16日，知情人士透露，永嘉縣醫(yī)療保障局因被上訴人永嘉江南醫(yī)院有限公司訴該局行政處罰一案，不服浙江省平陽縣人民法院（2022）浙0326行初239號行政判決，提起上訴。經(jīng)浙江省高級人民法院批準，該案審理期限延長三個月。如今，該案已審理終結(jié)，判決結(jié)果為駁回醫(yī)保部門的上訴，維持原判，該判決為終審判決。

據(jù)了解，該案一審判決是2023年5月29日由浙江省平陽縣人民法院作出，判決認定永嘉縣醫(yī)療保障局2022年1月7日作出的浙永醫(yī)保執(zhí)罰決字〔2022〕第1號行政處罰決定定性不準確，事實和法律依據(jù)不足，程序不正當，依法應予以撤銷。

也就是撤銷此前要求永嘉江南醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險基金3773014.81元；并罰款15092059.24元的處罰決定。

“從作出行政行為到行政處罰都是錯的”

此前，中國之聲《新聞縱橫》報道，從2016年11月開始，溫州永嘉江南醫(yī)院的9名股東陸續(xù)被抓，罪名是涉嫌詐騙醫(yī)保資金，案件審理長達兩年時間。

正是在此期間，2016年11月23日，永嘉縣人力資源和社會保障局對永嘉江南醫(yī)院有限公司做出了終止履行醫(yī)療服務協(xié)議、暫停醫(yī)保實時刷卡結(jié)算功能、凍結(jié)醫(yī)?；饝段锤犊畹男姓幚?。而理由就是江南醫(yī)院因涉嫌詐騙罪被公安機關立案偵查。

9名股東被羈押了3年，永嘉江南醫(yī)院也因此關門。2019年12月，法院一審判決出爐：不構成詐騙罪，但又以“虛開發(fā)票罪”定罪，免予刑事處罰。在提起二審上訴，請求無罪判決之后，二審裁決書仍維持一審判決，以涉嫌騙保立案，卻以虛開發(fā)票罪結(jié)案。該案9名股東集體向高院申請了再審。

法院的判決已經(jīng)事實上宣告了醫(yī)院并沒有騙保。事后，這家民營醫(yī)院起訴地方醫(yī)保局，要為江南醫(yī)院“正名”，希望醫(yī)保局恢復醫(yī)院的醫(yī)保資質(zhì)，并返回未付的300多萬醫(yī)保結(jié)算費用。

2021年4月7日，永嘉江南醫(yī)院訴訟永嘉縣醫(yī)療保障局行政處理案件在溫州市鹿城區(qū)人民法院開庭審理，據(jù)悉，醫(yī)院要求醫(yī)保局支付醫(yī)保報銷款的訴訟請求得到了一審法院支持，根據(jù)相關法律法規(guī)，判決要求永嘉縣醫(yī)療保險服務中心在判決生效后十日內(nèi)向江南醫(yī)院支付醫(yī)療保險報銷款302萬余元。

時間到了2022年1月7日，雖然此前法院兩度審判結(jié)果都認為醫(yī)院不構成詐騙罪，但永嘉縣醫(yī)療保障局還是作出了浙永醫(yī)保執(zhí)罰決字〔2022〕第1號行政處罰決定，要求永嘉江南醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險基金3773014.81元；并罰款15092059.24元。

江南醫(yī)院再度起訴，2023年5月，浙江省平陽縣人民法院作出了一審判決，認定永嘉縣醫(yī)療保障局出具這一行政處罰決定定性不準確，事實和法律依據(jù)不足，程序不正當，依法應予以撤銷。

而這次判決公布后，永嘉縣醫(yī)保局又提起上訴后，在延長審理期限數(shù)月后，二審法院駁回了醫(yī)保部門的上訴，維持原判。

“其實從作出行政行為到最終行政處罰作出都是錯誤的”，縱觀這起醫(yī)院與醫(yī)保部門多年“拉鋸戰(zhàn)”，一位法律界人士這樣表示。

一起值得警醒的醫(yī)保案

“在與全國各地醫(yī)保部門講課溝通的時候，我曾多次提及永嘉江南醫(yī)院的案例，警醒醫(yī)保部門依法監(jiān)管，依法行政?！币晃会t(yī)保局管理人士向小編表示。

長期關注本案的知名醫(yī)改專家徐毓才也表示，由于醫(yī)保的不當處罰，導致一家醫(yī)院永遠“死掉”了，醫(yī)院雖然贏了官司，但失去了太多。

關于永嘉江南醫(yī)院案件，還要從2015年說起，包括鄭直、張區(qū)、陳健、張永謙醫(yī)生等多位眼科主任在內(nèi)的9名醫(yī)院股東來到永嘉縣，合伙經(jīng)營一家綜合性民營醫(yī)院——江南醫(yī)院。在2015年底到2016年12月，一年多的時間里，江南醫(yī)院向永嘉縣慈善總會捐款450萬元，其中98%用于醫(yī)療救助項目，先后使2000多名需要救助的白內(nèi)障患者重見光明。

由于股東中有一名做醫(yī)療器械的商人，江南醫(yī)院可以以遠低于其他醫(yī)院的進價獲得用于白內(nèi)障手術的人工晶體，但在晶體的最終醫(yī)保報銷價格上和市場價保持了一致。

也因為這樣，江南醫(yī)院將白內(nèi)障手術價格壓了下來，根據(jù)其提供的數(shù)據(jù)顯示，當時江南醫(yī)院單眼白內(nèi)障手術醫(yī)療總費用為8000元左右，而隨機抽取的省級醫(yī)院使用相同晶體的費用情況則顯示單眼白內(nèi)障手術醫(yī)療總費用為8000至13500元不等。

按照這個價格計算，在江南醫(yī)院進行單眼白內(nèi)障手術醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用在4600元左右，而隨機抽取的省級醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用則在5100至10200元不等。

正因如此，醫(yī)院的合伙醫(yī)生表示，在保證醫(yī)院運作的情況下，這樣定價既能減少醫(yī)保支出，又能給患者提供實惠，是利國利民的好事。但出乎意料的是，就是這件他們認為是“利國利民”的好事，讓幾位合伙醫(yī)生遭受了近三年的牢獄之災。

節(jié)約醫(yī)?；穑瑓s因詐騙醫(yī)保被查！人工晶體價格秘密被揭開

據(jù)國家衛(wèi)健委《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，社會辦醫(yī)療機構總數(shù)量已達49.5萬家。另據(jù)統(tǒng)計，非公醫(yī)療機構中超6萬家被納入了醫(yī)保定點。

而小編根據(jù)之前公開披露的數(shù)據(jù)測算，醫(yī)保收入占非公立醫(yī)療機構收入的比重超過了70%，為主要“金主”，可見目前社會辦醫(yī)機構對于醫(yī)保的依賴程度之高。

永嘉江南醫(yī)院收入基本上以白內(nèi)障醫(yī)?；颊邽橹?，為患者開展白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術。

事情就出在人工晶體上面。

據(jù)介紹，由于江南醫(yī)院的股東中有一位醫(yī)療器械經(jīng)營商，以一款市場價為5000元左右的日本進口人工晶體為例，醫(yī)院的進貨開票價格為5200元每枚，醫(yī)院在此價基礎上加價100元后以5300元的價格銷售給患者，并以此向當?shù)蒯t(yī)保基金申請報銷。作為股東，器械經(jīng)銷商可以給到醫(yī)院一個較低的結(jié)算價格，進貨價與結(jié)算價之間的這部分差價返利給醫(yī)院。

根據(jù)江南醫(yī)院提供的資料顯示，做一個白內(nèi)障手術的費用大約在8000元左右，醫(yī)保給予的報銷比例約為52%，含人工晶體在內(nèi)的全部手術費用，醫(yī)保基金約支付4600元左右，剩余部分由患者自行承擔，但江南醫(yī)院將患者的這部分費用進行了減免，因此患者在江南醫(yī)院做白內(nèi)障手術是無需支付任何費用的。

而根據(jù)溫州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1~9月隨機抽取的省級醫(yī)院使用的同款日本進口人工晶體費用情況表顯示，單眼白內(nèi)障手術醫(yī)療總費用8000元到13500元不等。醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用為5100元至10200元不等。

也就是說，在公立醫(yī)院同樣使用與永嘉江南醫(yī)院同款進口人工晶體的白內(nèi)障手術，永嘉江南醫(yī)院比一般的省級公立醫(yī)院還要節(jié)省醫(yī)?；穑一颊叱酸t(yī)保報銷的部分，自己基本上是不需要花費任何錢的。

對此，《南方周末》曾以“一宗騙保案掀開價格機密：白內(nèi)障手術為何這么貴？”為題進行了報道，根據(jù)當事人鄭直的舅舅提供的一份病人病歷資料顯示，浙江省景寧縣某公立醫(yī)院的同款人工晶體，2016年12月時價格為5480元一枚，高于江南醫(yī)院向醫(yī)保申請報銷的價格。

“同樣的人工晶體，‘人家’賣5000元沒罪，我賣5000元就有罪？”庭審中，張永謙曾如是辯解。

據(jù)介紹，江南醫(yī)院的白內(nèi)障手術以低廉的價格和良好的醫(yī)療技術獲得當?shù)鼗颊叩母叨日J可，從2015年底開始，在近一年不到的時間里，該院就醫(yī)治了三千多名白內(nèi)障患者。一些患者后來在得知江南醫(yī)院幾名醫(yī)生的遭遇后，自發(fā)給當?shù)赜嘘P部門寫了“集體請愿書”。

中國社科院經(jīng)濟研究所副所長、社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬教授表示，盡管在很多疾病上民營醫(yī)院很難和公立三甲醫(yī)院競爭，但在眼科領域，民營醫(yī)療幾乎在大多數(shù)地級市都超過了當?shù)氐娜揍t(yī)院。

一位資深業(yè)內(nèi)人士表示，十幾年來，眼科用實踐向業(yè)界、政府和民眾證明，醫(yī)療服務供給的市場化絕不是洪水猛獸，民營醫(yī)療在基本醫(yī)療領域不僅可以提供質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務，而且可以節(jié)約成本和醫(yī)?；?，有效緩解看病貴、看病難。

那么江南醫(yī)院的盈利點到底在哪里呢？實際上就是上述人工晶體經(jīng)銷商結(jié)算價和醫(yī)保結(jié)算價之間的差價，差價以返利的方式回到醫(yī)院。

也就是說，如果不基于醫(yī)保，江南醫(yī)院的這一商業(yè)模式幾乎不存在。但正是完全基于醫(yī)保的商業(yè)模式，為幾位醫(yī)生創(chuàng)業(yè)者后來的牢獄之災埋下了禍根。

江南醫(yī)院現(xiàn)狀：名存實亡、理想破滅

幾年前，9名股東入獄，正蓬勃發(fā)展的江南醫(yī)院被按下了“暫停鍵”。

恢復自由之后，張區(qū)醫(yī)生等人第一時間去醫(yī)院看了看。

昔日繁忙的醫(yī)院，如今落滿灰塵。曾寄托他們辦醫(yī)理想、職業(yè)夢想的江南醫(yī)院，已經(jīng)沒有重新開始的可能了。

工商資料顯示江南醫(yī)院依舊是“存續(xù)”狀態(tài)，但江南醫(yī)院“存續(xù)”的使命不是重新開始。

“江南醫(yī)院存續(xù)的原因是江南醫(yī)院還欠著員工的部分薪酬，供應商的部分貨款，還有房產(chǎn)租金。我們需要這個主體與醫(yī)保局交涉。重新做的可能性幾乎很小，因為員工都早已另謀高就，股東也對這樣的投資環(huán)境信心不足?！睆垍^(qū)曾表示。

恢復自由之后，江南醫(yī)院的幾名股東希望拿回被扣壓的應付醫(yī)?？铐梼斶€欠款，對員工和昔日的合作伙伴有個交代。

“永嘉縣醫(yī)保局扣押了永嘉江南醫(yī)院應付款項379萬余元，經(jīng)多次交涉無果，而且永嘉縣醫(yī)保局要求我們走司法途徑。所以只剩下訴訟一條路可以走，被迫無奈之下只能起訴醫(yī)保局?！?/span>

江南醫(yī)院被“暫?！钡倪@8年，也是張區(qū)等投身社會辦醫(yī)眼科醫(yī)生被“暫?！钡?年，大好的年華與時光消磨在身陷囹圄與司法訴訟中。

這家民營醫(yī)院的倒下，不是因為經(jīng)營不善沒有患者；鄭直、張區(qū)、陳健、張永謙，這些創(chuàng)業(yè)醫(yī)生滿懷信心入局，卻經(jīng)歷“噩夢般”創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷：辦醫(yī)1年坐牢3年，背負罪名出局。

上海交大社會醫(yī)療機構研究所法律事務研究中心主任、北京盈科（上海）律師事務所律師邵穎芳持續(xù)關注這這個案件，并且早期時候就呼吁應當立即將9名股東無罪釋放。2019年末，幾名剛剛被取保候?qū)彽慕厢t(yī)院的股東，參加了看醫(yī)界主辦的上海醫(yī)交會，并委托北京盈科（上海）律師事務所的邵穎芳律師團隊，向永嘉縣醫(yī)保部門提起系列訴訟——就是上文所述案件。

邵穎芳表示，“行政訴訟糾紛代理不是一個結(jié)果論成敗，代理最大的意義在于促進有關部門更好的依法依規(guī)的去行使職權。接觸到永嘉江南醫(yī)院涉嫌醫(yī)保詐騙案件至今，從刑事案件介入到行政訴訟啟動，中間的曲折故事一言難盡，需要依靠兩位專業(yè)級律師的分工協(xié)作才最終取得這樣的結(jié)果，拿回原本屬于當事人自己的東西，希望在我的職業(yè)生涯中，這樣的案件是最后一個。”

來 源 | 看醫(yī)界

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