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四部門：徹查！嚴打！強監(jiān)管！

前段時間，上海醫(yī)保局發(fā)布19起醫(yī)療機構醫(yī)保違規(guī)處罰通報引發(fā)業(yè)內(nèi)關注。

此次通報共涉及11家三級醫(yī)院，其中8家為三甲綜合/專科醫(yī)院，包括包括上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、中國人民解放軍海軍第九〇五醫(yī)院等。

看到通報后，有網(wǎng)友表示：這是醫(yī)院的常規(guī)操作，一查一個準。

也有網(wǎng)友表示：國家都已經(jīng)開始嚴打醫(yī)保違規(guī)了，為何還是會不時被曝出醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保？醫(yī)保金是人民群眾的救命錢，相關部門應該思考思考該怎么才能杜絕這種情況。

其實，對于網(wǎng)友的疑問是能夠理解。

到今年，國家就已經(jīng)連續(xù)開展了5年的飛行檢查，隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點。

面對這種情況，該怎么解決？

7月15日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》決定在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，并制定如下工作方案。

最新檢查方案公布！三大領域成重點，檢查方式再升級

根據(jù)《工作方案》，今年將繼續(xù)聚焦近年來醫(yī)保基金使用重點領域開展飛行檢查，具體方案如下：

重點檢查領域：臨床檢驗、醫(yī)學影像檢查、康復。

重點檢查單位：今年檢查對象為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構。

檢查內(nèi)容：定點醫(yī)療機構，主要檢查內(nèi)控管理、財務管理、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫(yī)?；鸸芾淼耐苿幼饔?，今年還將定點醫(yī)療機構是否規(guī)范使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼納入檢查內(nèi)容。

定點零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構結(jié)算醫(yī)保費用等行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機構，主要檢查對定點醫(yī)藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

檢查時間范圍：2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

檢查方式：采取“省份交叉互檢”的模式，通過抽簽的方式確定參檢和被檢的省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi)，檢查時間控制在10天內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。

檢查時間：計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。

從今年檢查方案來看，檢查時間不僅在去年“倒查兩年半”基礎上，再往前往后追溯和延伸，還在全國范圍采用更加嚴苛的互相交叉檢查方式，都足以體現(xiàn)國家要通過飛行檢查撕開問題“口子”的決心和手段力度。

一查一個準！國家醫(yī)保局通報48家被查醫(yī)療機構問題

值得關注的是，通常前一年醫(yī)保飛行檢查問題，將會作為第二年檢查的重點目標。就在上月，國家醫(yī)保局發(fā)布了2022年醫(yī)保飛行檢查結(jié)果通報。

從檢查情況看，48家被抽查定點醫(yī)療機構均存在醫(yī)保違規(guī)問題，飛行檢查可以說是一查一個準。

從上表可以看出，2022年國家飛檢違規(guī)問題醫(yī)療機構占比較高，“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出，違規(guī)率高達100% 。

此外，部分醫(yī)療機構存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進銷存不符，未嚴格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策，按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規(guī)問題；一些醫(yī)療機構存在虛構醫(yī)藥服務項目問題。不難看出，隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點。因此，還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫(yī)?；鸬陌踩?guī)范使用。

今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，這為今后依法開展這項工作奠定了重要制度基礎。今年5月30日，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，其中明確提出，要推進飛行檢查常態(tài)化。

劃重點！多地已啟動省級飛行檢查，醫(yī)保違規(guī)主要問題有這些

與往年不同的是，今年在國家級醫(yī)保飛行檢查通知出來前，已有四川、內(nèi)蒙古、山東、甘肅、西藏等多地醫(yī)保局宣布啟動2023年度省級/區(qū)級醫(yī)保基金飛行檢查工作。

醫(yī)保檢查范圍涉及面較大，由于對醫(yī)?；蛭飪r相關政策理解不深，醫(yī)護人員常常在不知不覺中造成醫(yī)?；疬`規(guī)使用的情況，在日常醫(yī)保檢查工作中，醫(yī)療機構醫(yī)保基金違規(guī)主要問題有哪些?

1.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

2.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

3.將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

4.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥。

來 源 | 愛愛醫(yī)綜和整理自國家醫(yī)保局、基層醫(yī)生公社

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