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是時(shí)候“重新接種”了嗎？第四針，打還是不打，是個(gè)問(wèn)題。

北半球入秋以來(lái)，無(wú)論是海外還是國(guó)內(nèi)，奧密克戎的新變異株BF.7都在迅速席卷大批人口。這是奧密克戎BA.5變異株衍生的第三代亞型，相較其他類型的毒株，BF.7具有更強(qiáng)的傳染力和擴(kuò)散性，極易造成大面積傳播。

更重要的是，有研究表明，BF.7可能是目前為止免疫逃逸能力最強(qiáng)的變異株。

換句話說(shuō)，早期接種過(guò)新冠疫苗的人們，面對(duì)免疫逃逸越來(lái)越厲害的變異株，正變得越來(lái)越形同“裸奔”。

在免疫逃逸能力越來(lái)越強(qiáng)的新冠變異株面前，就連第一劑次的加強(qiáng)免疫針?biāo)坪跻呀?jīng)有些不夠，美國(guó)、新加坡、以色列等國(guó)家已經(jīng)開始為民眾接種第二劑次的加強(qiáng)免疫針。

在世界范圍內(nèi)，對(duì)于絕大多數(shù)的疫苗品種，所謂加強(qiáng)免疫針一般是指在頭兩次常規(guī)接種后的第三次接種。如今提出的第二劑次的加強(qiáng)免疫針，則意味著要打上“第四針”。

在近期國(guó)內(nèi)舉辦的一些會(huì)議上，也有主辦方作出了如下規(guī)定：如果參會(huì)者第一劑次加強(qiáng)免疫針的接種時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，則需要在參會(huì)前接種第二劑次的加強(qiáng)免疫針。

而就在9月4日，康希諾的吸入用腺病毒載體新冠疫苗獲批作為加強(qiáng)針被納入緊急使用。

拋開“第四針”或者“加強(qiáng)針第二針”的繞口名詞，倒不如將其理解為新冠疫苗的定期接種或重新接種。

而對(duì)于所謂的第四針，或者說(shuō)第二劑次的加強(qiáng)免疫針，多名專家認(rèn)為，考慮到接種的成本和收益，無(wú)論是何種劑型和技術(shù)路線，目前都暫時(shí)沒有必要推動(dòng)普通人群進(jìn)行接種。

亦有專家表示，由于我國(guó)不少人接種新冠疫苗的時(shí)間已經(jīng)比較久（超過(guò)180天），體內(nèi)中和抗體下降很多，細(xì)胞免疫也同步下降，根據(jù)大量的回溯研究，各種第一代疫苗都是這樣，因此都需要再接種一次新冠疫苗來(lái)提升體內(nèi)免疫水平。

第四針，打還是不打，是個(gè)問(wèn)題

變異株BF.7帶來(lái)的全球感染狂潮，足以說(shuō)明基于原始毒株研制的疫苗保護(hù)效果已經(jīng)大打折扣。另一個(gè)事實(shí)是，無(wú)論哪種新冠疫苗，其在人體中產(chǎn)生的免疫力都會(huì)隨時(shí)間衰減。

英國(guó)衛(wèi)生安全局的一份研究顯示，同源接種第三針輝瑞疫苗后，對(duì)Omicron無(wú)癥狀感染的保護(hù)率最初達(dá)到65 - 70%，但在10周后便下降到了45 - 50%。加強(qiáng)針對(duì)重癥的保護(hù)力更持久，接種第三針輝瑞疫苗后，對(duì)Omicron重癥感染的保護(hù)率為92%，在10周后仍保持在83%的高水平。

一個(gè)自然而然的問(wèn)題是，當(dāng)前是否需要接種第四針（額外加強(qiáng)針）新冠疫苗，再次提高疫苗的保護(hù)效果？

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，中國(guó)的科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界已經(jīng)討論了好幾個(gè)月，甚至近一年的時(shí)間。早在2021年12月，流行病學(xué)專家曾光就在公開場(chǎng)合表示，伴隨著新毒株的出現(xiàn)，不排除人們需要第三針、第四針，甚至第五針的加強(qiáng)針的可能性。

而在2022年9月16日，CCDC周刊發(fā)表研究文章提出重要判斷：疫苗是結(jié)束新冠大流行的關(guān)鍵因素，“幾乎可以肯定，需要在合適的時(shí)間內(nèi)接種第二劑加強(qiáng)針”。

德國(guó)華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉表示，目前的困境是缺乏數(shù)據(jù)證明第四針的效果。新冠毒株變種更替的周期越來(lái)越短，即使可以在臨床中獲得一些數(shù)據(jù)，但流行毒株的類型很可能已經(jīng)改變。臨床試驗(yàn)得到的數(shù)據(jù)可能無(wú)法反映現(xiàn)實(shí)的保護(hù)效率。

而且Ⅲ期臨床試驗(yàn)需要到有疫情的地區(qū)去做，“現(xiàn)在各地區(qū)人群的免疫背景完全不同，放到有疫情的國(guó)外去做沒有意義，結(jié)果不體現(xiàn)在中國(guó)人群、自然感染率非常低的人群中，疫苗到底會(huì)起什么樣的作用，可能沒有什么代表性。”陸蒙吉說(shuō)。

以每年定期更新、定期接種的流感疫苗為例，“每年做出來(lái)這些流感疫苗，它的保護(hù)力到底怎么樣我們也無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。按經(jīng)驗(yàn)只是推薦給60歲以上或者有基礎(chǔ)疾病的人。只有一年的流感季節(jié)過(guò)了，你才知道疫苗到底起了什么樣的作用?！?/span>

目前，世界衛(wèi)生組織只推薦為高危人群接種額外加強(qiáng)針（第四針或第五針），它在聲明中指出：“為衛(wèi)生工作者、60歲以上人群或免疫力低下者接種額外的mRNA疫苗加強(qiáng)針可獲得一些短期益處。支持為健康年輕人群接種額外劑量的數(shù)據(jù)有限；初步數(shù)據(jù)表明，對(duì)年輕人而言，益處很小?！?/span>

由于額外加強(qiáng)針接種后的隨訪時(shí)間有限，無(wú)法就接種后的保護(hù)持續(xù)時(shí)間得出結(jié)論。世界衛(wèi)生組織得出上述建議，基于的研究全部來(lái)自mRNA疫苗。就國(guó)內(nèi)上市的幾款新冠疫苗而言，還沒有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說(shuō)明其額外加強(qiáng)針接種后的保護(hù)效果。

八點(diǎn)健聞注意到，目前以色列、新加坡、美國(guó)等不少國(guó)家已經(jīng)開始為民眾接種額外加強(qiáng)針。

而在我國(guó)香港地區(qū)疫情最嚴(yán)重的2022年3月，香港特區(qū)政府就公開宣布，接種第三針疫苗的時(shí)間間隔從6個(gè)月縮短至3個(gè)月，并建議免疫力弱的人士在接種第三針疫苗3個(gè)月后再接種第四針。

上述國(guó)家和地區(qū)作出這項(xiàng)決定，主要根據(jù)是人群的免疫水平及額外加強(qiáng)針的免疫效果。

疫苗科普專家陶黎納表示，接種第四針會(huì)對(duì)預(yù)防重癥和死亡的效果有一定提升，但是提升能夠維持多久并不知道。即便接種第四針，對(duì)預(yù)防感染的提升依然相當(dāng)有限。

老年人屬于感染高風(fēng)險(xiǎn)人群，更易轉(zhuǎn)為重癥。從目前來(lái)看，國(guó)內(nèi)老年人疫苗加強(qiáng)針的接種率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

據(jù)北京日?qǐng)?bào)，截至8月10日，我國(guó)老年人新冠疫苗全程接種率為85.6%，加強(qiáng)接種率為67.8%，低于美國(guó)（92.1%、70.7%）、德國(guó)（91.2%、85.9%）和日本（92.4%、90.3%）。

醫(yī)療博主莊時(shí)利和對(duì)八點(diǎn)健聞指出，“在談第四針之前，先把之前那些（老年人接種率）補(bǔ)上去這才是當(dāng)務(wù)之急?！?/span>

吸入式疫苗，一個(gè)短效解決方案

9月4日，康希諾生物發(fā)布公告稱，公司研發(fā)的吸入式腺病毒載體新冠疫苗，經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委提出建議，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局組織論證同意作為加強(qiáng)針納入緊急使用。不過(guò)這款疫苗距離上市還需走額外的行政審批程序，正式上市時(shí)間還未確定。

值得注意的是，這款吸入式新冠疫苗與康希諾此前已經(jīng)上市的新冠疫苗在成分上完全相同，只是注射方式有改變。

康希諾首席科學(xué)官朱濤此前接受采訪稱，吸入的腺病毒載體疫苗只用1/5的劑量，安全性比現(xiàn)有肌注疫苗要好很多，中和抗體水平比肌肉注射還要高，用來(lái)加強(qiáng)滅活疫苗就可以相對(duì)提升中和抗體10倍以上。

康希諾生物尚未公布這款吸入式新冠疫苗的III期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

10月11日，萬(wàn)泰生物發(fā)布公告表示，其研發(fā)的鼻噴流感病毒載體新冠肺炎疫苗III期臨床試驗(yàn)獲得關(guān)鍵性數(shù)據(jù)：全部受試者中住院及以上新冠病例（WHO評(píng)分4分及以上，包括國(guó)家藥監(jiān)局定義的重癥）均在安慰劑組，鼻噴新冠疫苗的保護(hù)效力為100%；在沒有免疫史的人群中，鼻噴疫苗在3個(gè)月內(nèi)的絕對(duì)保護(hù)力是55%；在有免疫史的人群中，使用鼻噴疫苗加強(qiáng)免疫后6個(gè)月內(nèi)的絕對(duì)保護(hù)力為82%，并且60歲以上人群的保護(hù)力不弱于18~59歲人群。

莊時(shí)利和分析，吸入式和鼻噴式相當(dāng)于模擬病毒感染，都會(huì)直接進(jìn)入上呼吸道，在上呼吸道形成較強(qiáng)的黏膜免疫。他同時(shí)表示，“理論上這么說(shuō)，但實(shí)際上黏膜免疫是很難測(cè)量的。想測(cè)抗體抽血就完事，黏膜免疫要怎么做活檢？黏膜免疫水平有多高，現(xiàn)在我們只有動(dòng)物數(shù)據(jù)，沒有人體數(shù)據(jù)?！?/span>

據(jù)Nature報(bào)道，目前至少有九種黏膜疫苗被批準(zhǔn)用于人體，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗、流感疫苗、霍亂疫苗等。其中八種疫苗是口服的，只有一種流感疫苗采用鼻噴式注射。而鼻噴式流感疫苗目前只適用于3至17歲的人群。

陶黎納分析，黏膜免疫有利于把火滅在最小的狀態(tài)，病毒一沾染到呼吸道上，可以引發(fā)黏膜免疫，可能可以預(yù)防感染，“到底怎么樣還不知道，但是從理論上來(lái)講，這種機(jī)制沒什么問(wèn)題?！?/span>

陶黎納認(rèn)為，“如果要打第四針，可能黏膜免疫的疫苗應(yīng)該拿出來(lái)遛一遛。”

“從理論上來(lái)說(shuō)噴霧式在呼吸道產(chǎn)生抗體的速度快一點(diǎn)，有可能對(duì)預(yù)防感染效果好一點(diǎn)。到底這個(gè)效果怎么樣，還沒有強(qiáng)烈的數(shù)據(jù)?！泵绹?guó)MD安德森癌癥中心終身教授張玉蛟說(shuō)。他同時(shí)表示，霧化吸入最后吸收的量很難控制。

不過(guò)，亦有多名病毒學(xué)家和流行病學(xué)家表示，相比注射式疫苗，吸入式疫苗有其獨(dú)特的應(yīng)用場(chǎng)景。

“比如在某些重要會(huì)議的疫情防控需求，或者預(yù)計(jì)流行高峰將很快到來(lái)前的緊急使用?！边@種疫苗帶來(lái)的免疫保護(hù)效果可能不會(huì)很持久，但卻能在短時(shí)間內(nèi)快速提升接種者的免疫水平，能夠在短期內(nèi)達(dá)到降低住院率、降低重癥率的預(yù)防效果。

是時(shí)候“重新接種”了嗎？

根據(jù)新冠疫情前兩年的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律，每年秋冬季都會(huì)是個(gè)比較棘手的流行高峰。

先來(lái)看看新冠疫苗的接種情況。得益于強(qiáng)大的行動(dòng)力和執(zhí)行力，在世界范圍內(nèi)看，我國(guó)推進(jìn)新冠疫苗接種工作非常快。截至10月16日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告接種新冠病毒疫苗343827.7萬(wàn)劑次。

但是由于新冠疫情遲遲沒有結(jié)束，變異株的免疫逃逸能力和傳染性越來(lái)越強(qiáng)，最早接種新冠疫苗的那批人，現(xiàn)在體內(nèi)的中和抗體可能已經(jīng)所剩無(wú)幾了。

曾經(jīng)安全的“疫苗”防護(hù)服被時(shí)間慢慢磨蝕，不少人如今在新的變異株面前可以說(shuō)幾乎形同“裸奔”。

病毒學(xué)專家常榮山告訴八點(diǎn)健聞，大量真實(shí)世界數(shù)據(jù)都發(fā)現(xiàn)了，無(wú)論是哪種類型的第一代新冠疫苗，在接種了第180天后就幾乎失去保護(hù)力，而在360天（最后一劑次接種滿一年）時(shí)的情況只會(huì)更糟糕。

時(shí)間倒退回一年前。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委消息，截至2021年10 月 29 日，全國(guó)有超過(guò) 10.7 億人完成新冠疫苗全程接種。

那么最新數(shù)據(jù)如何？據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委，截至2022年10月12日，全國(guó)已完成全程接種12.7億人。

也就是說(shuō)，約一年時(shí)間，我們多完成了近2億人的全程接種任務(wù)。而這近2億人，是相對(duì)“新近”接種過(guò)新冠疫苗的人，他們體內(nèi)中和抗體水平相對(duì)較高。

同樣是在這一年內(nèi)，我們暫時(shí)無(wú)從得知2021年這10.7億人中有多少人后續(xù)又接種了第一劑次的加強(qiáng)免疫針。但可以肯定的是，這10.7億人群中，有相當(dāng)一部分人體內(nèi)的中和抗體已經(jīng)下降到無(wú)法抵抗病毒感染的水平了。

常榮山表示，所以與其討論所謂的新冠“第四針”或者“加強(qiáng)針第二針”，倒不如將其理解為新冠疫苗的季節(jié)性接種或重新接種。也就說(shuō)，相比于糾結(jié)第幾針，倒不如專注于關(guān)注重點(diǎn)人群最后一劑次疫苗的接種時(shí)間是否已經(jīng)太久了。

因?yàn)闊o(wú)論是“第幾針”，理想情況應(yīng)該是敦促高齡人群定期接種新冠疫苗，將體內(nèi)中和抗體維持在較高水平，幫助這些最脆弱的人群建立或再次建立免疫屏障，應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的秋冬季新冠流行高峰。

在鼓勵(lì)老年人群接種新冠疫苗本就困難的情況下，敦促大家繼續(xù)接種所謂的“加強(qiáng)針”，難度不可謂不高。加強(qiáng)免疫的“收益”是毫無(wú)疑問(wèn)的，公共衛(wèi)生專家和流行病學(xué)家都認(rèn)為，即便這件事再難，需要盡快推進(jìn)。

香港大學(xué)病毒學(xué)家金冬雁為八點(diǎn)健聞分享了一組香港2022年總體情況的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。

在死因統(tǒng)計(jì)較寬泛的情形下，2022年香港地區(qū)新冠肺炎導(dǎo)致的總體死亡率為0.6%，未接種疫苗人群的死亡率為2.4%。

接種2劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.06%，接種2劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.35%。

接種3劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.02%，接種3劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.11%。

接種4劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.04%，接種4劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.04%。

由此可見，接種3劑次和4劑次mRNA疫苗帶來(lái)的收益不明顯，但是接種4劑次滅活疫苗能比接種3劑次滅活疫苗產(chǎn)生更明顯的降低死亡率。

雖然這組數(shù)據(jù)展現(xiàn)的僅是接種疫苗對(duì)降低死亡率的幫助，但防重癥和防死亡在疫情防控視角是相同的考慮，所以也可以此作為接種疫苗預(yù)防重癥的一個(gè)重要參考。

八點(diǎn)健聞此前報(bào)道，由于大量感染者的出現(xiàn)，導(dǎo)致危重癥患者人數(shù)不斷攀升。

而在今年上海疫情的重癥高峰中，緊急擴(kuò)容的ICU，各地馳援的重癥醫(yī)護(hù)力量，種種跡象表明，即便輕癥居多的奧密克戎，在中國(guó)巨大的人口基數(shù)下，重癥醫(yī)療力量所受的挑戰(zhàn)仍然不容忽視，而一旦發(fā)生了醫(yī)療資源短缺，即將面臨的很可能是飆升的死亡數(shù)。 

常榮山強(qiáng)調(diào)，考慮到上述風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論上一針接種的是什么階段的新冠疫苗，只要時(shí)間已經(jīng)超過(guò)180天，都應(yīng)該在近期盡快免疫，完成新一輪的接種。

無(wú)論是“第幾針”，理想情況應(yīng)該是敦促高齡人群定期接種新冠疫苗，將體內(nèi)中和抗體維持在較高水平，幫助這些最脆弱的人群建立或再次建立免疫屏障，應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的秋冬季新冠流行高峰。

來(lái) 源 | 八點(diǎn)健聞

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