老年髖部骨折患者圍術期死亡后的反思
2018-10-19 09:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責任編輯：點滴管
[導讀] 髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和并發(fā)癥，麻醉及圍術期管理不當術后并發(fā)癥及死亡率顯著增加。
病例資料:
患者：男，73歲，80kg，農(nóng)民。因“左側髖部外傷并疼痛1小時”急診入院，初步診斷為“左側股骨轉子間粉碎性骨折”；既往體質(zhì)較差，有高血壓病、糖尿病病史，自述間斷服用降壓藥物，血壓控制欠佳。一直口服降糖藥物，否認肝炎結核病史，無藥敏史。發(fā)病以來，精神體力欠佳。入院后服用降壓藥硝苯地平緩釋片，改用胰島素泵控制血糖，行骨牽引，抗炎、活血化瘀等治療，完善相關檢查，等待手術。
術前檢查:
X線示雙肺紋理增粗。彩超示左室舒張功能減退，EF52%，心電圖示非特異性T波異常。查血結果示貧血。
骨科請麻醉科會診后擬于5日后晨行左股骨轉子間切開復位加PFNA內(nèi)固定術。送手術通知單。
術前訪視病人:
老年男性，外傷史，左側股骨轉子間粉碎性骨折。既往糖尿病、高血壓病史，服藥依從性不高，間斷服藥，血壓血糖控制不佳，改用胰島素泵控制血糖，血糖值在正常范圍，硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在140—170/80—95mmHg，體檢：體溫：36.7℃,脈搏:72次/分,呼吸:18次/分,血壓:170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自動**，體型偏胖，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許干啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。專科情況：左側髖關節(jié)處腫脹明顯，畸形，有壓痛及縱向叩擊痛，患肢血循及感覺正常。
麻醉關注點:
老年男性，長骨骨折，長期臥床，容易發(fā)生栓塞，合并癥多（2型糖尿病、高血壓?。苡不?，麻醉風險值高，麻醉方式宜采用區(qū)域阻滯包括椎管內(nèi)麻醉或?qū)ρh(huán)呼吸影響較小的外周神經(jīng)阻滯麻醉。必要時全麻。
麻醉經(jīng)過：
患者8:30入室，血壓155/85mmHg，HR92次/分，呼吸:14次/分；給予開放靜脈，橈動脈穿刺置管測壓，地佐辛5毫克靜脈注射，于右側臥位下行左腰叢加骶叢加T12—L1椎旁阻滯，患者配合欠佳，手術區(qū)域上端阻滯平面不夠，9:40手術開始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，術中吸入低流量七氟烷，泵注小劑量丙泊酚瑞芬維持淺全麻，右美泵注5ml/h，術中失血量較大，血壓最低時85/50mmHg，未輸血（術者未備血），輸平衡液1500ml，麻醉蘇醒時煩躁不安，11:40拔除喉罩，11:50手術結束，手術時間2小時，12:00出室，裝PCIA送回普通病房繼續(xù)觀察。行抗感染、護胃、補液、胰島素泵調(diào)整血糖等治療措施。
術后病情變化經(jīng)過：
2018.8.17.凌晨1時（術后12h）患者血壓下降，心律加快。輸懸浮少白紅細胞1.5單位。生命體征穩(wěn)定。于2018.8.17.中午復查血常規(guī)，全血細胞計數(shù)+五分類:白細胞10.210^9/L↑、血紅蛋白68g/L↓、血小板9810^9/L↓、紅細胞壓積21.4%↓、中性細胞數(shù)8.710^9/L↑。BP105/58mmHg，呼吸正常及心律80次/分正常，尿量800ML。
隨后幾天患者病情不穩(wěn)定，神志清楚、無頭痛、胸痛；偶爾嗆咳、少痰；飲食量少，及二便正常，無發(fā)熱。左側髖部、大腿疼痛不適。檢查：左側小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染（頭孢替唑鈉）、抗凝活血（紅花）、護胃、護肝、補液等對癥治療，監(jiān)測三餐血糖基本屬于正常范圍?；颊呒覍僖笸Ｖ寡a充白蛋白治療，術后第五天拔除尿管，患者時有嗜睡情況，有時突發(fā)煩躁不安、頭痛輕微、無胸痛及呼吸困難；偶爾嗆咳、少痰，能自行進食，飲食量少，二便正常，無發(fā)熱。夜間睡眠可。左側髖部、大腿疼痛緩解。檢查：左側小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染（頭孢替唑鈉）、護胃、護肝等對癥治療。術后第七天停止活血（紅花）治療。跟患者家屬溝通病情，準備二日后行術后髖部拍片檢查，頭部CT檢查排除腦梗塞、或出血病變。
2018.8.24.8:00患者上午換藥，傷口間斷拆線。患者較主動配合。
病危搶救經(jīng)過：
1，2018.8.24下午15:30左右突發(fā)昏迷，無心跳，無自主呼吸。值班醫(yī)師立即給予腎上腺素1mg、**5mg靜脈推注，行胸外按壓復蘇術，心跳恢復。同時請麻醉科緊急氣管插管，15:35可拉明0.375g靜脈注射；15:38腎上腺素1mg再次注射；15:38甘露醇125ml靜脈注射。立即組織人員，轉入外科ICU病房。同時告知患者家屬病危，并簽字確認理解。
2，ICU病房，心電監(jiān)護，多巴胺泵維持；16:39患者心律129次/分，瞳孔散大，無自主呼吸，氧飽和度100，血壓71/28mmHg。上導尿管，繼續(xù)胸外按壓，給予腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜脈注射。血糖監(jiān)測1次，動脈血氣分析。17:00患者瞳孔回縮，心律128bpm，無自主呼吸，氧飽和度100%，血壓85/48mmHg。繼續(xù)胸外按壓，給予碳酸氫鈉125ml靜脈注射。再次腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜脈注射。17:15低右500ml輸注。此時觀察患者心律快，無自主呼吸；呼吸機維持。無尿排出。
3，(2018-8-2417:30)監(jiān)測心梗三項已回:肌鈣蛋白0.50ng/ml、肌紅蛋白68.7ng/ml、肌酸激酶4.98ng/ml。18:42復方氯化鈉500ml靜脈注射。
4，19:10，呼吸機維持，患者血壓105/55mmHg，無自主呼吸，氧飽和度100%，尿量約15ml。再次告知家屬病情，取得理解。請示科主任。
5.，19:30患者家屬代表決定放棄搶救治療，要求120車送回老家。簽署放棄搶救治療意見書后，辦理出院手續(xù)。
自動離院后數(shù)小時患者死亡……
此病例屬于手術很成功(骨科醫(yī)生曰)，但是患者死亡的悲劇病例……
劃重點：
1，73歲老年偏胖男性，外傷長骨骨折，合并高血壓、糖尿病，且服藥依從性不高，間斷服藥導致術前血壓、血糖水平偏高；
2，麻醉擬采取適合高齡患者的外周神經(jīng)阻滯術，但是效果不佳，切皮時訴疼痛，最終使用喉罩全麻；術后PCIA；
3，術式為左股骨轉子間切開復位加PFNA。術者做此手術手生不熟練，手術期間需要多次X光拍片，手術時間長，出血量約800ml，術者未備血麻醉醫(yī)生未輸血，麻醉期間也未使用任何升壓藥，術畢拔除喉罩觀察后直接送回普通病房，煩躁不安；
4，術后到昏迷期間治療經(jīng)過不詳，很多記錄為事后補錄，搶救經(jīng)過如上；
5，患者搶救有效，生命體征趨于平穩(wěn)，但是患者家屬出于某種社會因素放棄治療，拒絕進一步查明原因。
患者放棄治療，死亡。骨科全科討論：死亡原因——腦干梗塞。
…………
逝者已矣，留給我們的是寶貴經(jīng)驗和慘痛教訓，患者用生命為代價警示我們?yōu)獒t(yī)者，讓我們不再犯此類錯誤，讓我們能拯救更多的患者。以病人為中心，關注患者安全是臨床永恒的主題，我們責無旁貸。
擺在我面前的是《2017版中國麻醉學指南與專家共識》，仔細研讀，回過頭再來看此病例，不覺汗顏。在《中國老年髖部骨折患者圍術期麻醉管理指導意見》和《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》章節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)麻醉存在不少問題——誠然，患者生命垂危搶救時間為術后第8天，后放棄治療后死亡，似乎和麻醉并無關系。事后分析細思極恐，麻醉在各個環(huán)節(jié)上還是有不少問題。
1.老年患者術前訪視和評估及準備：
髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和并發(fā)癥，麻醉及圍術期管理不當術后并發(fā)癥及死亡率顯著增加。
術前評估重點評估：心肺腦、肝腎、電解質(zhì)、凝血功能；DVT。
此患者術前血紅蛋白一直低于80g/l，一直未引起醫(yī)生的重視，亦與輸血科血荒有一定關系；術前未對DVT及肺栓塞風險進行評估，亦未采取任何DVT預防措施，包括藥物（低分子肝素和普通肝素），術前并存疾病處理不及時得當，血壓控制欠佳，血糖值在胰島素泵作用下仍然不穩(wěn)定，未能糾正貧血，指南指出：嚴重貧血可導致心腦等重要器官氧供不足，并可嚴重影響預后。建議術前HB<80~90g/l時應考慮輸血，缺血性心臟病患者術前HB<100g/l可考慮輸血。建議傷后12小時內(nèi)均應吸氧。
2.術中管理：
手術室管理，建議安排經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師或建立專門臨床小組，特別能很好掌握區(qū)域阻滯技術的醫(yī)師實施，建議手術室溫度控制在20-23度之間，濕度控制50-60%聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫存世積極保溫。對于麻醉方式選擇，同濟梅偉教授認為：選擇個體化麻醉方案，避免因強求某種類型麻醉方式而延遲手術，區(qū)域阻滯優(yōu)于全麻，建議無禁忌時優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，首選輕比重單側腰麻（患側向上），建議使用0.2%小劑量布比卡因液（<7.5毫克），推注30~40S，患側向上**保持10~15min，然后啟動其他操作；次選硬膜外阻滯；存在椎管內(nèi)禁忌或穿刺困難時可選擇外周神經(jīng)阻滯技術，但是因髖部手術常用腰叢骶叢髂筋膜阻滯技術等，外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段或全麻輔助手段，要達到手術麻醉效果，需要熟練掌握多種神經(jīng)阻滯聯(lián)合技術，阻滯T12_S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)（12肋下神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)），如T12L1椎旁+腰叢+骶叢阻滯，但操作難度大，要注意控制局麻藥總量，避免中毒反應。區(qū)域阻滯可輔助小劑量右美托咪定泵注具有預防術后譫妄發(fā)生的效應。如禁忌椎管內(nèi)或者神經(jīng)阻滯，可選擇氣管插管全麻，無喉罩禁忌優(yōu)先使用喉罩，氣管插管可作為最后選擇，全麻期間注意實施保護性肺通氣策略，盡量避免使用大劑量肌松劑，可考慮給予非肝腎代謝的肌松藥，有條件可考慮肌松監(jiān)測。術中監(jiān)測：常規(guī)EKG、NIBP、SPO2、PETCO2和體溫監(jiān)測。對合并嚴重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者，建議常規(guī)監(jiān)測IBP。建議利用新型微創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)血流動力學監(jiān)測技術監(jiān)測心排血量，根據(jù)目標導向容量管理原則精確管理，維持理想血流動力學狀態(tài)。老年患者臟器的血流灌注對血壓有顯著依賴性，建議預防性或治療性給予a1腎上腺素能受體激動劑，建議有條件單位術中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測麻醉深度。
3.術后管理：
重癥患者建議直接轉ICU治療，術后建議氧療至少24h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧，建議術后盡早恢復口服補液，盡早拔除尿管；老年患者易發(fā)生吞咽困難而導致吸入性肺炎，加強護理；及時處理便秘，營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予能量補充；輸血指征與術前相同。術后鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯優(yōu)于硬膜外，最次是靜脈鎮(zhèn)痛，謹慎使用非甾體藥物，因為老年患者不良反應增加，包括消化道出血和腎臟毒性，對乙酰胺基酚相對安全，建議作為預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇，注意**類藥物的呼吸抑制作用；術后常規(guī)抗凝治療，以防止DVT和肺栓塞，時間為10—14天，最好維持35天。積極處理術后并發(fā)癥，盡早多模式干預處理術后譫妄（右美托咪定），在醫(yī)師指導下加強術后康復。
反思：
此患者在多個環(huán)節(jié)中存在問題，導致患者不良預后——死亡。筆者認為患者并存疾病多且治療效果欠佳（評估不充分），術前術后貧血長時間未糾正（準備不充分），術中出血量大未引起重視，術后未抗凝治療，加上出現(xiàn)嗜睡等腦梗癥狀亦未及時檢查及明確診斷和處理，導致患者心腦等器官氧供不足，多器官功能衰竭導致呼吸心跳驟停，搶救雖然及時但是預后仍不佳導致患者死亡結局。骨科麻醉科輸血科均有責任。
麻醉最主要問題在于責任心問題——首先訪視患者時流于表面，沒有接觸病人，對貧血熟視無睹，麻醉方式選擇過于隨意，不是選擇最優(yōu)的麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉：可選小劑量腰硬聯(lián)合麻醉），術中管理差，老年患者出血800毫升竟然未考慮輸血，以術者未備血為由，其實是專業(yè)水平差的問題，也是無責任心的問題。術后隨訪無。麻醉者認為患者術后第8天死亡，與麻醉毫無關聯(lián)。
希望此文能警示同道，麻醉不是麻醉匠人，應該是優(yōu)秀的圍術期醫(yī)生，關愛老年人，不應為一句口號，而是從實際做起！
參考文獻：2017版中國麻醉學指南與專家共識
患者：男，73歲，80kg，農(nóng)民。因“左側髖部外傷并疼痛1小時”急診入院，初步診斷為“左側股骨轉子間粉碎性骨折”；既往體質(zhì)較差，有高血壓病、糖尿病病史，自述間斷服用降壓藥物，血壓控制欠佳。一直口服降糖藥物，否認肝炎結核病史，無藥敏史。發(fā)病以來，精神體力欠佳。入院后服用降壓藥硝苯地平緩釋片，改用胰島素泵控制血糖，行骨牽引，抗炎、活血化瘀等治療，完善相關檢查，等待手術。
術前檢查:
X線示雙肺紋理增粗。彩超示左室舒張功能減退，EF52%，心電圖示非特異性T波異常。查血結果示貧血。
骨科請麻醉科會診后擬于5日后晨行左股骨轉子間切開復位加PFNA內(nèi)固定術。送手術通知單。
術前訪視病人:
老年男性，外傷史，左側股骨轉子間粉碎性骨折。既往糖尿病、高血壓病史，服藥依從性不高，間斷服藥，血壓血糖控制不佳，改用胰島素泵控制血糖，血糖值在正常范圍，硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在140—170/80—95mmHg，體檢：體溫：36.7℃,脈搏:72次/分,呼吸:18次/分,血壓:170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自動**，體型偏胖，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許干啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。專科情況：左側髖關節(jié)處腫脹明顯，畸形，有壓痛及縱向叩擊痛，患肢血循及感覺正常。
麻醉關注點:
老年男性，長骨骨折，長期臥床，容易發(fā)生栓塞，合并癥多（2型糖尿病、高血壓?。苡不?，麻醉風險值高，麻醉方式宜采用區(qū)域阻滯包括椎管內(nèi)麻醉或?qū)ρh(huán)呼吸影響較小的外周神經(jīng)阻滯麻醉。必要時全麻。
麻醉經(jīng)過：
患者8:30入室，血壓155/85mmHg，HR92次/分，呼吸:14次/分；給予開放靜脈，橈動脈穿刺置管測壓，地佐辛5毫克靜脈注射，于右側臥位下行左腰叢加骶叢加T12—L1椎旁阻滯，患者配合欠佳，手術區(qū)域上端阻滯平面不夠，9:40手術開始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，術中吸入低流量七氟烷，泵注小劑量丙泊酚瑞芬維持淺全麻，右美泵注5ml/h，術中失血量較大，血壓最低時85/50mmHg，未輸血（術者未備血），輸平衡液1500ml，麻醉蘇醒時煩躁不安，11:40拔除喉罩，11:50手術結束，手術時間2小時，12:00出室，裝PCIA送回普通病房繼續(xù)觀察。行抗感染、護胃、補液、胰島素泵調(diào)整血糖等治療措施。
術后病情變化經(jīng)過：
2018.8.17.凌晨1時（術后12h）患者血壓下降，心律加快。輸懸浮少白紅細胞1.5單位。生命體征穩(wěn)定。于2018.8.17.中午復查血常規(guī)，全血細胞計數(shù)+五分類:白細胞10.210^9/L↑、血紅蛋白68g/L↓、血小板9810^9/L↓、紅細胞壓積21.4%↓、中性細胞數(shù)8.710^9/L↑。BP105/58mmHg，呼吸正常及心律80次/分正常，尿量800ML。
隨后幾天患者病情不穩(wěn)定，神志清楚、無頭痛、胸痛；偶爾嗆咳、少痰；飲食量少，及二便正常，無發(fā)熱。左側髖部、大腿疼痛不適。檢查：左側小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染（頭孢替唑鈉）、抗凝活血（紅花）、護胃、護肝、補液等對癥治療，監(jiān)測三餐血糖基本屬于正常范圍?；颊呒覍僖笸Ｖ寡a充白蛋白治療，術后第五天拔除尿管，患者時有嗜睡情況，有時突發(fā)煩躁不安、頭痛輕微、無胸痛及呼吸困難；偶爾嗆咳、少痰，能自行進食，飲食量少，二便正常，無發(fā)熱。夜間睡眠可。左側髖部、大腿疼痛緩解。檢查：左側小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染（頭孢替唑鈉）、護胃、護肝等對癥治療。術后第七天停止活血（紅花）治療。跟患者家屬溝通病情，準備二日后行術后髖部拍片檢查，頭部CT檢查排除腦梗塞、或出血病變。
2018.8.24.8:00患者上午換藥，傷口間斷拆線。患者較主動配合。
病危搶救經(jīng)過：
1，2018.8.24下午15:30左右突發(fā)昏迷，無心跳，無自主呼吸。值班醫(yī)師立即給予腎上腺素1mg、**5mg靜脈推注，行胸外按壓復蘇術，心跳恢復。同時請麻醉科緊急氣管插管，15:35可拉明0.375g靜脈注射；15:38腎上腺素1mg再次注射；15:38甘露醇125ml靜脈注射。立即組織人員，轉入外科ICU病房。同時告知患者家屬病危，并簽字確認理解。
2，ICU病房，心電監(jiān)護，多巴胺泵維持；16:39患者心律129次/分，瞳孔散大，無自主呼吸，氧飽和度100，血壓71/28mmHg。上導尿管，繼續(xù)胸外按壓，給予腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜脈注射。血糖監(jiān)測1次，動脈血氣分析。17:00患者瞳孔回縮，心律128bpm，無自主呼吸，氧飽和度100%，血壓85/48mmHg。繼續(xù)胸外按壓，給予碳酸氫鈉125ml靜脈注射。再次腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜脈注射。17:15低右500ml輸注。此時觀察患者心律快，無自主呼吸；呼吸機維持。無尿排出。
3，(2018-8-2417:30)監(jiān)測心梗三項已回:肌鈣蛋白0.50ng/ml、肌紅蛋白68.7ng/ml、肌酸激酶4.98ng/ml。18:42復方氯化鈉500ml靜脈注射。
4，19:10，呼吸機維持，患者血壓105/55mmHg，無自主呼吸，氧飽和度100%，尿量約15ml。再次告知家屬病情，取得理解。請示科主任。
5.，19:30患者家屬代表決定放棄搶救治療，要求120車送回老家。簽署放棄搶救治療意見書后，辦理出院手續(xù)。
自動離院后數(shù)小時患者死亡……
此病例屬于手術很成功(骨科醫(yī)生曰)，但是患者死亡的悲劇病例……
劃重點：
1，73歲老年偏胖男性，外傷長骨骨折，合并高血壓、糖尿病，且服藥依從性不高，間斷服藥導致術前血壓、血糖水平偏高；
2，麻醉擬采取適合高齡患者的外周神經(jīng)阻滯術，但是效果不佳，切皮時訴疼痛，最終使用喉罩全麻；術后PCIA；
3，術式為左股骨轉子間切開復位加PFNA。術者做此手術手生不熟練，手術期間需要多次X光拍片，手術時間長，出血量約800ml，術者未備血麻醉醫(yī)生未輸血，麻醉期間也未使用任何升壓藥，術畢拔除喉罩觀察后直接送回普通病房，煩躁不安；
4，術后到昏迷期間治療經(jīng)過不詳，很多記錄為事后補錄，搶救經(jīng)過如上；
5，患者搶救有效，生命體征趨于平穩(wěn)，但是患者家屬出于某種社會因素放棄治療，拒絕進一步查明原因。
患者放棄治療，死亡。骨科全科討論：死亡原因——腦干梗塞。
…………
逝者已矣，留給我們的是寶貴經(jīng)驗和慘痛教訓，患者用生命為代價警示我們?yōu)獒t(yī)者，讓我們不再犯此類錯誤，讓我們能拯救更多的患者。以病人為中心，關注患者安全是臨床永恒的主題，我們責無旁貸。
擺在我面前的是《2017版中國麻醉學指南與專家共識》，仔細研讀，回過頭再來看此病例，不覺汗顏。在《中國老年髖部骨折患者圍術期麻醉管理指導意見》和《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》章節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)麻醉存在不少問題——誠然，患者生命垂危搶救時間為術后第8天，后放棄治療后死亡，似乎和麻醉并無關系。事后分析細思極恐，麻醉在各個環(huán)節(jié)上還是有不少問題。
1.老年患者術前訪視和評估及準備：
髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和并發(fā)癥，麻醉及圍術期管理不當術后并發(fā)癥及死亡率顯著增加。
術前評估重點評估：心肺腦、肝腎、電解質(zhì)、凝血功能；DVT。
此患者術前血紅蛋白一直低于80g/l，一直未引起醫(yī)生的重視，亦與輸血科血荒有一定關系；術前未對DVT及肺栓塞風險進行評估，亦未采取任何DVT預防措施，包括藥物（低分子肝素和普通肝素），術前并存疾病處理不及時得當，血壓控制欠佳，血糖值在胰島素泵作用下仍然不穩(wěn)定，未能糾正貧血，指南指出：嚴重貧血可導致心腦等重要器官氧供不足，并可嚴重影響預后。建議術前HB<80~90g/l時應考慮輸血，缺血性心臟病患者術前HB<100g/l可考慮輸血。建議傷后12小時內(nèi)均應吸氧。
2.術中管理：
手術室管理，建議安排經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師或建立專門臨床小組，特別能很好掌握區(qū)域阻滯技術的醫(yī)師實施，建議手術室溫度控制在20-23度之間，濕度控制50-60%聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫存世積極保溫。對于麻醉方式選擇，同濟梅偉教授認為：選擇個體化麻醉方案，避免因強求某種類型麻醉方式而延遲手術，區(qū)域阻滯優(yōu)于全麻，建議無禁忌時優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，首選輕比重單側腰麻（患側向上），建議使用0.2%小劑量布比卡因液（<7.5毫克），推注30~40S，患側向上**保持10~15min，然后啟動其他操作；次選硬膜外阻滯；存在椎管內(nèi)禁忌或穿刺困難時可選擇外周神經(jīng)阻滯技術，但是因髖部手術常用腰叢骶叢髂筋膜阻滯技術等，外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段或全麻輔助手段，要達到手術麻醉效果，需要熟練掌握多種神經(jīng)阻滯聯(lián)合技術，阻滯T12_S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)（12肋下神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)），如T12L1椎旁+腰叢+骶叢阻滯，但操作難度大，要注意控制局麻藥總量，避免中毒反應。區(qū)域阻滯可輔助小劑量右美托咪定泵注具有預防術后譫妄發(fā)生的效應。如禁忌椎管內(nèi)或者神經(jīng)阻滯，可選擇氣管插管全麻，無喉罩禁忌優(yōu)先使用喉罩，氣管插管可作為最后選擇，全麻期間注意實施保護性肺通氣策略，盡量避免使用大劑量肌松劑，可考慮給予非肝腎代謝的肌松藥，有條件可考慮肌松監(jiān)測。術中監(jiān)測：常規(guī)EKG、NIBP、SPO2、PETCO2和體溫監(jiān)測。對合并嚴重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者，建議常規(guī)監(jiān)測IBP。建議利用新型微創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)血流動力學監(jiān)測技術監(jiān)測心排血量，根據(jù)目標導向容量管理原則精確管理，維持理想血流動力學狀態(tài)。老年患者臟器的血流灌注對血壓有顯著依賴性，建議預防性或治療性給予a1腎上腺素能受體激動劑，建議有條件單位術中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測麻醉深度。
3.術后管理：
重癥患者建議直接轉ICU治療，術后建議氧療至少24h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧，建議術后盡早恢復口服補液，盡早拔除尿管；老年患者易發(fā)生吞咽困難而導致吸入性肺炎，加強護理；及時處理便秘，營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予能量補充；輸血指征與術前相同。術后鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯優(yōu)于硬膜外，最次是靜脈鎮(zhèn)痛，謹慎使用非甾體藥物，因為老年患者不良反應增加，包括消化道出血和腎臟毒性，對乙酰胺基酚相對安全，建議作為預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇，注意**類藥物的呼吸抑制作用；術后常規(guī)抗凝治療，以防止DVT和肺栓塞，時間為10—14天，最好維持35天。積極處理術后并發(fā)癥，盡早多模式干預處理術后譫妄（右美托咪定），在醫(yī)師指導下加強術后康復。
反思：
此患者在多個環(huán)節(jié)中存在問題，導致患者不良預后——死亡。筆者認為患者并存疾病多且治療效果欠佳（評估不充分），術前術后貧血長時間未糾正（準備不充分），術中出血量大未引起重視，術后未抗凝治療，加上出現(xiàn)嗜睡等腦梗癥狀亦未及時檢查及明確診斷和處理，導致患者心腦等器官氧供不足，多器官功能衰竭導致呼吸心跳驟停，搶救雖然及時但是預后仍不佳導致患者死亡結局。骨科麻醉科輸血科均有責任。
麻醉最主要問題在于責任心問題——首先訪視患者時流于表面，沒有接觸病人，對貧血熟視無睹，麻醉方式選擇過于隨意，不是選擇最優(yōu)的麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉：可選小劑量腰硬聯(lián)合麻醉），術中管理差，老年患者出血800毫升竟然未考慮輸血，以術者未備血為由，其實是專業(yè)水平差的問題，也是無責任心的問題。術后隨訪無。麻醉者認為患者術后第8天死亡，與麻醉毫無關聯(lián)。
希望此文能警示同道，麻醉不是麻醉匠人，應該是優(yōu)秀的圍術期醫(yī)生，關愛老年人，不應為一句口號，而是從實際做起！
參考文獻：2017版中國麻醉學指南與專家共識
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