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    一項關(guān)于口服凝血酶抑制劑試驗的新薈萃分析顯示接受這些藥物治療的患者的心肌梗死發(fā)生率比接受華法林的患者高。在ACC2012年科學會議上報告時Ramin Artang醫(yī)師（內(nèi)布拉斯加大學醫(yī)學中心）指出，參與治療冠狀動脈疾病患者的臨床醫(yī)師在使用這些藥物時可能需要小心謹慎。由于這項薈萃分析被認為是首批將用達比加群的心肌梗死風險升高的結(jié)果擴展至其他凝血酶抑制劑的分析之一，這種效應具有統(tǒng)計學意義，“提示了一類效應”。因此對處于研發(fā)階段的較新藥物有啟示意義。

    這項薈萃分納入了2項關(guān)于新抗凝血藥達比加群（Pradaxa，勃林格殷格翰公司）的研究和3項關(guān)于一種較舊的已停用藥物希美加群（Exanta，阿斯利康公司）的研究。

    在這項分析展示后，接受Heartwire調(diào)查的大多數(shù)專家繼續(xù)強調(diào)達比加群對心肌梗死的任何影響都是“極小的”，這項分析不會影響他們用該藥，應在該藥的益處和風險的總體背景下看待該項分析。這一觀點與最近新的加拿大心血管學會的房顫建議和ACCP抗血栓指南是一致的，這些建議和指南跳過了之前的建議，指出包括達比加群在內(nèi)的新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林，反對這些藥物只能作為華法林的替代藥物。

    “表親”希美加群也有（風險）信號

    Artang和同事對他們能找到的迄今為止的所有關(guān)于比較口服凝血酶抑制劑與華法林（用于任何試驗中）的試驗進行了一項分析。除了2項關(guān)于達比加群的試驗—預防房顫患者發(fā)生卒中的RE-LY試驗和治療急性深靜脈血栓形成（DVT）的RECOVER試驗，他們還納入了3項關(guān)于希美加群的試驗，Artang將其描述為“達比加群的一個較老的表親。”

    在21世紀初，希美加群曾在一些歐洲國家短暫上市，用于預防骨科手術(shù)中的VTE，但它被發(fā)現(xiàn)會導致肝毒性后，于2006年在全球被撤出市場。Artang將THRIVE——項關(guān)于用希美加群的DVT/肺栓塞（PE）試驗以及SPORTIF III 和V—用該藥的房顫試驗。他指出，整個薈萃分析一共只納入30000例患者。

    他們發(fā)現(xiàn)所有凝血酶抑制劑的心肌梗死信號HR為1.27，與華法林相比“非常有意義”。但他也承認該研究存在局限性如果將RE-LY的數(shù)據(jù)從該薈萃分析中去除，心肌梗死信號將不再有意義。因為無法避開—無論我們用哪種統(tǒng)計學方法—RE-LY代表了隊列的57%和效應的7%。

    這種解釋是華法林的保護效應嗎？很可能不是

    同一質(zhì)問者還批評了這項薈萃分析，因為它“混淆和匹配了”不同適應癥（即PE/DVT和房顫）的研究。并且“對于華法林的心臟保護效應有很多推測，從而使您的結(jié)果有利于華法林，而不利于直接凝血酶抑制劑。”

    Artang回復：“毫無疑問，華法林對心肌梗死有保護效應，”但這無法解釋凝血酶抑制劑的全部問題；否則，心肌梗死信號也會見于其他關(guān)于非凝血酶抑制劑的新抗凝藥（例如Xa因子抑制劑）的試驗中。

    Artang還收到了其他人的質(zhì)疑，雖然該研究得到勃林格殷格翰公司（上市達比加群的公司）的支持，他們強調(diào)在FDA表達了對RE-LY中心肌梗死的擔心后，公司對該試驗進行了重新分析，但沒有發(fā)現(xiàn)用達比加群后心肌梗死的風險升高。

    但Artang堅守自己的立場：“我不進行只有達比加群的薈萃分析，而是整個組分析。”他也明確指出重新分析RE-LY后，用達比加群后心肌梗死信號不再具有統(tǒng)計學意義，“但無論您做了什么，這項關(guān)于其他凝血酶抑制劑的薈萃分析仍然得出了具有統(tǒng)計學意義的結(jié)果。”