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    藥物說(shuō)明  肝素的抗凝作用主要通過(guò)兩個(gè)方面： ①對(duì)凝血酶的抑制作用； ②對(duì)凝血活性因子X(jué)a的抑制作用。二者都依賴于普通肝素的戊糖結(jié)構(gòu)與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合。肝素除抗凝作用外，還有降脂、抗炎作用，抑制血管平滑肌增生，對(duì)實(shí) 驗(yàn)動(dòng)物有抗血管內(nèi)膜增生等作用。保持血管膜的完整性，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分的交換；使過(guò)多的激素或細(xì)胞因子可逆性地被結(jié)合，避免對(duì)靶細(xì)胞的過(guò)刺激；肝素本 身還能抑制許多激素或細(xì)胞因子與其相應(yīng)的受體結(jié)合，減輕外周血管的阻力；抗凝、抗血栓機(jī)制及補(bǔ)充內(nèi)源性肝素的不足，解除由于缺氧引起的血管痙攣；抗腎素活 性作用松弛子宮血管平滑肌細(xì)胞，增強(qiáng)胎兒血液循環(huán)；另外，LMWH聯(lián)合阿司匹林可疏通微循環(huán)，改善胎兒的能量供應(yīng)，降低宮內(nèi)生長(zhǎng)受限所致低體重兒的出生。

    臨床應(yīng)用較多的LMWH，是肝素經(jīng)化學(xué)或酶法解聚而得，其藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性優(yōu)于肝素。與肝素比較，有更好的量效關(guān)系，它的抗凝作用應(yīng)測(cè)定抗Xa活 性，而非活化部分凝血激酶時(shí)間。LMWH主要經(jīng)腎排出，較少誘導(dǎo)血小板減少，能縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，有助血栓溶解，大鼠試驗(yàn)還證明其使骨骼Ca2 +丟失比肝素輕。

    LMWH在妊娠婦女中的應(yīng)用

    1.    復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及妊娠易栓癥

    抗磷脂抗體綜合征導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占21.8%，產(chǎn)科復(fù)雜妊娠者應(yīng)檢測(cè)抗磷脂抗體和遺傳的血栓形成傾向，以期早期預(yù)防，LMWH是產(chǎn)科并發(fā)癥的首選。孕婦 血中雌激素升高，各種凝血因子和血小板的數(shù)量增加，血小板聚集并且對(duì)血管的黏附性增強(qiáng)，同時(shí)抑制抗凝血酶的作用，使血呈高凝狀態(tài)。而肝素可與抗凝血酶Ⅲ結(jié) 合而拮抗以上過(guò)程。LMWH療法已確定為妊娠期血栓形成孕婦的常規(guī)用藥。在Blanco Molina等的回顧性研究中認(rèn)為，在妊娠的前3個(gè)月預(yù)防性應(yīng)用LMWH者，無(wú)分娩前出現(xiàn)血栓復(fù)現(xiàn)或出血，但分娩后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)高于分娩前復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

    2.    先兆子癇

    妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少。子癇前期患者，應(yīng)防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生，改善血流灌注，減輕機(jī)體缺氧 情況是必須的。肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白凝結(jié)可能作為先兆子癇的治療途徑。Sergio等臨床研究認(rèn)為，用LMWH和低劑量阿司匹林預(yù)防再發(fā)性嚴(yán)重先兆 子癇可以改善妊娠結(jié)局。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道認(rèn)為，LMWH有助于改善重度子癇前期孕婦的治療效果，且對(duì)母兒安全。   

    3.    妊娠期膽汁淤積綜合征

    妊娠期膽汁淤積綜合征是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥。臨床上，治療妊娠期膽汁淤積綜合征的目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，改善妊娠結(jié)局。近 年來(lái)，有研究報(bào)道較大劑量普通肝素和LMWH治療妊娠期膽汁淤積綜合征，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清甘膽酸均顯著下降，肝功能也逐漸得到恢 復(fù)。肝素治療妊娠期膽汁淤積綜合征的作用機(jī)制可能是肝素能與許多激素及細(xì)胞因子結(jié)合，起肝素池作用。

    4.    妊娠合并心臟病

    妊娠合并心臟病可使孕婦在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，合并血栓的形成時(shí)威脅孕婦生命危險(xiǎn)，需行抗凝治療。而妊娠期急性心肌梗死很少 見(jiàn)，常見(jiàn)是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，或是解剖原因（栓塞、動(dòng)脈痙攣）等，阿司匹林和肝素治療妊娠期急性心肌梗死安全有效。