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    寫入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、出院記錄構(gòu)成了很多醫(yī)生的日常；早交班、向上級匯報病例、主任查房時匯報病例，成了上級醫(yī)生觀察下級醫(yī)生能力的重要窗口；同事之間病例交流、討論、網(wǎng)上求助、分享病例一方面有其樂趣，另一方面也促進成長。

    所有這些都需要一個重要能力：提煉關(guān)鍵信息的能力。最不可取的是，又懶得動手又懶得動腦，大量信息缺失；好一些的是，羅列大量信息，雖然有時讓人頭昏腦脹，但至少還是能淘出些有用信息來，沒有功勞總有苦勞吧；最好的是，恰如其分的精簡，經(jīng)過思考，去粗取精，把關(guān)鍵信息呈現(xiàn)出來，就像想吃飯時招呼一聲就有人喂到嘴邊是最爽的。

    下面分別說說文書和網(wǎng)上交流中處理病例信息的一些個人想法吧，重點在于提煉最關(guān)鍵的信息，提高質(zhì)量的同時盡量減少工作量。

    先說寫病歷吧

    總是會聽到有人報怨繁重的文書寫作浪費了大量的時間，耽誤了對病情的觀察與分析，影響了看書學(xué)習(xí)的時間。但在工作量和病人質(zhì)量無法改變的前提下，我們能不能在提高文書質(zhì)量的同時減少一些工作量呢？時間久了，也可以成為病例總結(jié)高手而非機械的應(yīng)付工作僅僅變成普通的記錄員。

    以前手寫病歷時代，大家為了少寫幾個字，還有動力去思考一下，精簡精簡。如今電子病歷大行其道，雖然我對電子病歷減少工作量絕對擁抱，但現(xiàn)實中也滋生了很多住院醫(yī)師思想上的懶惰，經(jīng)常入院記錄、首次病程記錄、出院記錄這幾大記錄的現(xiàn)病史和既往史的部分高度統(tǒng)一、一字不差，費紙又費墨。這三者的作用是不一樣的，怎么可以一個粘貼了事？

    入院記錄重點在于詳盡的記錄疾病的發(fā)展過程，病史可以詳細一些，陽性癥狀全面，重要的陰性癥狀要點到，普通內(nèi)科查體、神經(jīng)?？撇轶w完整。雖然說不同的上級醫(yī)生風(fēng)格不一樣，有人強調(diào)不少于多少行（還有次兩個醫(yī)生打賭，一方說保證連續(xù)幾個病歷現(xiàn)病史拖滿第一頁，居然還真贏了也沒得上級什么批評）；有人要求該精精，該繁繁。不管怎樣，入院記錄太簡單總是不對的。

    到了首程，其實是很看功力的環(huán)節(jié)。比如同樣是一個延髓梗死Wallenberg綜合征的患者，初學(xué)者可能對體征的把握還沒有那么得心應(yīng)手，千篇一律的把內(nèi)容豐富的現(xiàn)病史和既往史、高級皮層功能、顱神經(jīng)、運動、感覺、反射、自主神經(jīng)系統(tǒng)查體詳細列一遍，難免讓人眼花繚亂。經(jīng)過提煉，完全可以把不相干的病史、體征兩句并做一句簡要帶過，讓人一看就把病灶定位到延髓背外側(cè)，定性成腦血管病。早交班、向上級匯報病例同理。

    我們科，主任們往往每過一段時間，來了一批新的住院醫(yī)師，早交班耐心聽幾天詳盡無比的豪華版新病人匯報（豪華就罷了，更不可取的是還照著念?。。。?，就忍不住強調(diào)下要精簡精簡再精簡（當(dāng)然早交班，注意事項也是重點內(nèi)容）。

    說句題外話：醫(yī)生的成長是階段性的

    住院醫(yī)師的時候，就老老實實的體會問病史技巧、掌握查體流程，全面是第一位的，如果這個時候就偷懶，有些病史環(huán)節(jié)總是問不到、有些查體技巧沒有掌握，那之后的職業(yè)生涯這就是永恒的弱點。這個時候看別人的病歷，可能更多的是模仿與學(xué)習(xí)，如果身邊有幾個病歷寫的好的，自是很好的榜樣，模仿下來走個捷徑；如果點兒背，所處環(huán)境不好，只能自己體會與提高了，寫病例這個環(huán)節(jié)在網(wǎng)上學(xué)習(xí)還真有點難度。

    這個階段，交班什么的啰嗦一點，其實是可以忍受的，留存精華的前提下大幅精簡，需要很強的內(nèi)功，哪里是一兩個月就簡單get到的技能。

    等完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，問病史、查體有了一定的底子，也差不多該準(zhǔn)備考規(guī)培考試（北京地區(qū)叫一階段）了，是騾子是馬要拉出來遛遛了。監(jiān)考老師的眼睛是雪亮的，臨床思辨環(huán)節(jié)病史總結(jié)好壞，第一印象一下子就不一樣了，當(dāng)然影響后面的總分了。

    等年資再長，就要負責(zé)門診、急診、會診工作。這時候，門診、急診、會診記錄對提煉核心信息的能力要求又比首程高許多，畢竟字數(shù)更有限了。然后，再指導(dǎo)下級醫(yī)師，評判別人的病歷。自己如果功力不夠，看到下級醫(yī)生精練的病歷，是否也會汗顏呢？我做住院總的時候，醫(yī)務(wù)處要求每月查二十份病例，有時就會有后生可畏的感覺。

    需要重點強調(diào)的是，年齡、性別、病程往往是首次病程記錄里面最最靠前的關(guān)鍵內(nèi)容，但大家似乎寫的太多麻木了，交流病例時最容易忘記提的也是這三個信息。另外治療經(jīng)過也是容易忽視的點。

    下面來個實例

    關(guān)于非醫(yī)務(wù)人員、非神經(jīng)內(nèi)科?？迫藛T在微信里咨詢的例子就不舉了，經(jīng)常慘不忍睹。這里說個神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生提的問題（絕非個例，類似的情況在微信群里其實很常見）。

    老師們有份病歷指導(dǎo)下：重癥肌無力患者，本次發(fā)病主因：左眼瞼下垂，左眼球運動向內(nèi)不能，視野無缺損，瞳孔散大5mm.查顱腦核磁見下圖，肌電圖見圖！其余均正常?？紤]：動眼神經(jīng)麻痹，老師們指導(dǎo)下是啥原因所致。和額顳部病灶有關(guān)系嗎？謝謝

    看到這段話，你腦海中會浮現(xiàn)一個什么樣的病人呢？年齡、性別未知，重癥肌無力哪一型不解，治療經(jīng)過如何沒有，新舊癥狀無法區(qū)分，只有一種模模糊糊的無定形感，讓人如何能夠給出建議。

    如果重癥肌無力是新診斷的，就要考慮很可能用一元論解釋，懷疑提問者給出的重癥肌無力診斷（因為重癥肌無力很少累及眼內(nèi)?。?，更要追提問者為什么診斷的重癥肌無力，之前到底有怎樣的癥狀、體征？繪出疾病的全貌來。

    如果重癥肌無力是三五年前由典型的癥狀、體征、輔助檢查明確診斷，目前病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)新發(fā)的左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹癥狀，那這個動眼神經(jīng)麻痹就要單獨考慮。確定動眼神經(jīng)麻痹這個大方向后，下一步的鑒別診斷還有那么多，而且患者有沒有用免疫抑制劑也是需要警惕的因素。

    希望大家在臨床上和同事交流、向上級匯報病例時，在網(wǎng)上求助時，先花半分鐘在腦海里過一下，哪些信息是重要的，哪些是沒多大價值的。判斷下自己準(zhǔn)備呈現(xiàn)的內(nèi)容，在一個事先不知情的人看來是什么印象，再把經(jīng)過思考的信息傳遞出去。避免你這邊發(fā)個病例，那邊問一句，你補一個信息，然后方向一變，又問句，又補個信息，一來一回，十幾分鐘光倒騰病史、查體、輔助檢查了，對彼此都是時間的浪費。

    近些年，有個一萬小時定律很流行

    大意是一個人，在一個領(lǐng)域默默的投入一萬個小時的時間，就可以成為這一領(lǐng)域的專家。但真的有這么簡單嗎？事實上，這一萬小時，需要不斷挑戰(zhàn)舒適區(qū)，時時有思考與提高。否則，機械的重復(fù)兩萬個小時，或許都沒有人家用心練習(xí)五千個小時進步來得快。

    這就像管病人，很可能小A和小B都在大醫(yī)院，閱病人很多。但小A每寫一個病歷就思考思考，強化下大腦的病例分析環(huán)路；小B每寫一個病歷就念叨，趕快寫完下班happy,強化下大腦機械記錄環(huán)路。小A每次考試，就把知識系統(tǒng)的整理一次，小B每次考試，就像應(yīng)試教育痛苦的填鴨一樣，考過即焚。時間久了，兩人呈現(xiàn)病例、分析病例的水平差距越來越大。

    比較中外醫(yī)療技術(shù)的進步，雖然中國人口數(shù)量大，有的醫(yī)生見多識廣，一星期看的病人頂外國同行一年的數(shù)量，但我們很多工作都在簡單的重復(fù)，總結(jié)不夠。有時候我們也會說，xxxx類疾病即使是在國外，也有20%診斷不出來，于是我們可以心安理得的下個xxxx綜合征，xxxx不除外，就把病人放回家了。

    國外的醫(yī)療機構(gòu)，卻會追蹤、研究，隔一段時間就發(fā)現(xiàn)個新的抗體，確定個新的致病基因，再不濟實在找不到病因，也定個綜合征。比如近些年比較火的CLIPPERS,怎么人家提出這個疾病之前，咱們就不能首先發(fā)現(xiàn)呢，一定要老外先提出來，我們再高高興興的說我們報道了中國第一例xxx.什么時候我們也能報道世界首例xxxx病呢？

    與君共勉！

    PS 引用的微信咨詢純屬巧合，對事不對人，給當(dāng)事人帶來的不適，還請見諒。只是我正在想舉哪個例子時，這段話及時出現(xiàn)而已。完全不是針對誰。

    PPS 面對臨床上常出現(xiàn)的要么寫病歷一大堆，沒有重點；要么向上級報病歷時忘了年齡、性別的，這兩個極端其實有可能源自同一個機制：對病例沒有進行深入的思考與分析。因為思考過后，重點自然凸顯，年齡性別自然不會漏。