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    8月5日，《循環(huán)》（Circulation）和《糖尿病護(hù)理》（Diabetes Care）雜志在線刊登了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）/美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）成人2型糖尿病心血管疾?。–VD）預(yù)防科學(xué)聲明。該聲明是2007版的更新，在糖尿病/糖尿病前期診斷、降壓及降脂目標(biāo)、生活方式干預(yù)等方面均作出新推薦。本報(bào)特邀中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李光偉教授針對(duì)新版聲明的主要更新點(diǎn)進(jìn)行解讀。

    李光偉教授介紹，就糖尿病診斷而言，除了之前的空腹血糖（≥126 mg/dl）和餐后2 h血糖（≥200 mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)外，聲明中把糖化血紅蛋白（HbA1c）水平升高（≥6.5%）也列入了診斷標(biāo)準(zhǔn)。這在中國(guó)存在兩個(gè)問(wèn)題：一是HbA1c在國(guó)內(nèi)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，各地的測(cè)定方法不一，必然會(huì)導(dǎo)致診斷誤差；二是HbA1c測(cè)定與血糖測(cè)定相比花費(fèi)較高，目前在中國(guó)普遍應(yīng)用還不能成為現(xiàn)實(shí)，可能只適合作為血糖診斷之余的補(bǔ)充。李教授指出，以上應(yīng)該代表了中國(guó)大多數(shù)糖尿病專(zhuān)家的意見(jiàn)，而且新版聲明中也沒(méi)有把HbA1c測(cè)定作為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是與血糖測(cè)定并列。

    關(guān)于糖尿病前期的診斷更加復(fù)雜。與口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）反復(fù)抽血測(cè)定空腹血糖相比，HbA1c測(cè)定顯然更方便。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，人力成本較高，比較適合通過(guò)更簡(jiǎn)便的HbA1c測(cè)定進(jìn)行糖尿病前期的診斷，但在中國(guó)不太現(xiàn)實(shí)。空腹血糖測(cè)定花費(fèi)較少，約70%的糖尿病前期人群能夠通過(guò)此方法篩選出來(lái)；2 h血糖測(cè)定篩查敏感性更高，但花費(fèi)也較高，出于科研目的可以進(jìn)行，但作為大規(guī)模普查成本太高。然而，無(wú)論如何，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查是十分重要的，否則無(wú)法進(jìn)行預(yù)防。所以，只要有條件，無(wú)論用任何方法，在糖尿病高危人群中進(jìn)行篩查是必須做的。大慶研究表明，若對(duì)糖尿病前期人群不加干預(yù)，67%會(huì)在6年內(nèi)發(fā)展為糖尿病。李教授強(qiáng)調(diào)，及時(shí)篩查出糖尿病前期人群并進(jìn)行干預(yù)，是降低糖尿病發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率最關(guān)鍵的問(wèn)題。

    李教授指出，糖尿病本身不只是高血糖的問(wèn)題，對(duì)人類(lèi)最大的危害是死亡。大慶研究23年隨訪表明，篩查出的最輕微糖尿病患者在23年間的死亡率為56%，幾乎是血糖正常者的3倍；在這些死亡中，CVD引起的死亡占半數(shù)。除死亡外，CVD“致殘”率也很高，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，醫(yī)療花費(fèi)增加。

    關(guān)于降糖，聲明把HbA1c<7%作為降糖目標(biāo)，因?yàn)閹醉?xiàng)大型臨床試驗(yàn)都沒(méi)有得到HbA1c降至6.5%以下有更多心血管獲益的證據(jù)。但是，新指南中提到的“不再把降糖作為CVD預(yù)防的主要目標(biāo)”，李教授持反對(duì)態(tài)度，他認(rèn)為降糖仍是主要目標(biāo)之一。高血糖是導(dǎo)致死亡的***危險(xiǎn)因素，現(xiàn)在的許多臨床研究，持續(xù)時(shí)間一般在5年，長(zhǎng)者也不過(guò)10年。在不足10年的研究期間，往往短時(shí)間內(nèi)就能觀察到降壓、降脂治療的獲益，但降糖治療有所不同。目前世界范圍內(nèi)普遍的觀點(diǎn)是，降糖治療的心血管獲益較緩，需要以每10年計(jì)數(shù)。所以，在<10年的研究中，雖然基本看不到降糖的心血管獲益，但并不代表降糖真的對(duì)心血管無(wú)益。由于現(xiàn)在許多研究的局限性，入選人群多為老年、糖尿病病程長(zhǎng)的心血管病極高危人群，往往動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)很?chē)?yán)重，很難靠單純降糖降低死亡。綜上，李教授認(rèn)為，降糖仍然是預(yù)防糖尿病CVD并發(fā)癥的主要目標(biāo)之一，目前的臨床試驗(yàn)需要更多時(shí)間來(lái)觀察降糖的心血管獲益、需要更早期對(duì)人群進(jìn)行干預(yù)（the earlier， the better）。

    關(guān)于降壓，李教授認(rèn)同降壓目標(biāo)由130/80 mmHg調(diào)整到140/90 mmHg。這是因?yàn)樘悄虿『喜VD的患者多是老年人，血壓控制太低反而可能對(duì)腦、腎等重要器官供血無(wú)益。有研究證實(shí)，把血壓降至130/80 mmHg確實(shí)能夠減少卒中發(fā)病率，但對(duì)包括死亡在內(nèi)的其他觀察指標(biāo)無(wú)益。

    進(jìn)行他汀治療的重要性毋庸置疑。AHA/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）指南不再劃定降低膽固醇的具體目標(biāo)值，但建議有CVD風(fēng)險(xiǎn)者至少服用中等劑量他汀治療。但是，獲益多不代表可以忽略副作用。國(guó)外許多專(zhuān)家不太重視他汀治療帶來(lái)的嚴(yán)重肝損害、肌肉溶解等副作用，中國(guó)目前主張他汀治療，但必須在保證安全的情況下積極應(yīng)用。

    生活方式干預(yù)十分重要。李教授介紹，大慶研究隨訪23年證實(shí)了生活方式干預(yù)的心血管獲益。目前許多專(zhuān)家認(rèn)為，包括降壓在內(nèi)的許多治療要回歸“上游”，即重視生活方式改變。因?yàn)楦哐獕骸⒏哐任ｋU(xiǎn)因素多源于肥胖，與生活方式密切相關(guān)。Look AHEAD研究證明，生活方式干預(yù)不能減少心血管事件發(fā)生，但該研究是在極肥胖的人群中進(jìn)行，生活方式干預(yù)引起的體重降低并不明顯，這可能是導(dǎo)致以上試驗(yàn)結(jié)果的最主要原因。即使如此，生活方式干預(yù)還是減少了糖尿病患者的用藥，使患者生活質(zhì)量明顯提高。最新分析認(rèn)為，Look AHEAD研究結(jié)果是積極的，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的重要性，這可能恰恰是臨床醫(yī)生容易忽視的問(wèn)題。

    綜上，李教授認(rèn)為，聲明中大部分內(nèi)容可以認(rèn)同，但有些地方需要中國(guó)醫(yī)生有自己的***思考，不能盲目照搬。