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    2014年3月，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國胸外科協(xié)會(huì)（AATS）、美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會(huì)（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）發(fā)布了《2014年心臟瓣膜病患者管理指南》。新指南較2006年和2008年的舊指南作了多處重要修改，為方便相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)，ACC網(wǎng)站近期列出了新指南中的10條重大變化。

    1、心臟瓣膜病的分期

    新指南對(duì)心臟瓣膜病進(jìn)行了重新分期，包括4個(gè)漸進(jìn)階段。A期：危險(xiǎn)期；B期：進(jìn)展期；C期：無癥狀重度病變期；D期：有癥狀重度病變期。對(duì)每一種瓣膜性病變，分期的主要依據(jù)為瓣膜的解剖學(xué)改變、瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)及其結(jié)局和相關(guān)癥狀。
 

    2、心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)合作

    對(duì)于重度心臟瓣膜病患者，指南推薦心臟瓣膜團(tuán)體對(duì)病人進(jìn)行管理（I級(jí)），團(tuán)隊(duì)中至少應(yīng)包括心臟病學(xué)家及心臟外科專家；還可以包括由心臟病學(xué)家、結(jié)構(gòu)性瓣膜疾病介入學(xué)家、心血管影像專家、心血管外科專家、麻醉專家及護(hù)士等組成的團(tuán)隊(duì)。對(duì)于重度心臟瓣膜病患者的管理和轉(zhuǎn)歸，所有的成員應(yīng)具備相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。

    3、成立心臟瓣膜中心

    對(duì)于無癥狀的重度瓣膜病變患者，指南認(rèn)為瓣膜中心參與會(huì)診或轉(zhuǎn)診至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修復(fù)而不是瓣膜置換；對(duì)于伴有多種并存疾病的患者，可以考慮介入治療。成立心臟瓣膜中心的特定標(biāo)準(zhǔn)包括：經(jīng)驗(yàn)豐富的來自不同學(xué)科專家的參與；能夠提供全面的診斷和治療選擇；參與當(dāng)?shù)鼗蛉珖Y(jié)局注冊(cè)；遵循指南；持續(xù)提高質(zhì)量；公開報(bào)告介入的死亡率和成功率。

    4、評(píng)估外科手術(shù)和介入的風(fēng)險(xiǎn)

    指南特別推薦評(píng)估外科手術(shù)或介入的風(fēng)險(xiǎn)，包括：胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)死亡預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算模型（PROM）、體質(zhì)虛弱、主要器官受累的數(shù)目和手術(shù)相關(guān)障礙。
 

    5、運(yùn)動(dòng)測試

    指南特別強(qiáng)調(diào)對(duì)無癥狀的重度瓣膜病變患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測試（IIa級(jí)），特別是對(duì)無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（AS）和無癥狀的重度原發(fā)性二尖瓣反流（MR）的患者，從而確認(rèn)患者有無癥狀，評(píng)估患者的預(yù)后及運(yùn)動(dòng)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響。

    6、主動(dòng)脈瓣狹窄特征描述及介入適應(yīng)癥的改變

    主動(dòng)脈瓣狹窄的表述有兩處重要修改：

    “非常嚴(yán)重”的主動(dòng)脈瓣狹窄定義為主動(dòng)脈最大流速（Vmax）≥5 m/s或平均壓差 ≥60 mm Hg；

    有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄細(xì)分為：

    高壓差（Vmax ≥4 m/s 或平均壓差≥40 mm Hg）；

    低流速低壓差（LFLG）伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（瓣葉嚴(yán)重鈣化且運(yùn)動(dòng)減弱、有效瓣口面積[EOA]≤1.0 cm2伴Vmax＜4 m/s或平均壓差＜40 mm Hg伴LVEF＜50%，或在多巴酚丁胺負(fù)荷下超聲心電圖測得EOA≤1.0 cm2且任何流量下Vmax ≥4 m/s）；

    射血分?jǐn)?shù)正常的LGLF或矛盾性LGLF（瓣葉嚴(yán)重鈣化且運(yùn)動(dòng)減弱、EOA ≤1.0 cm2 和Vmax ＜4 m/s，或壓差＜40mmHg、LVEF≥50%）

    介入的適應(yīng)癥首次擴(kuò)大到以下幾項(xiàng)：

    低外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的極重度主動(dòng)脈瓣狹窄（IIa級(jí)）；

    無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴運(yùn)動(dòng)耐量下降或運(yùn)動(dòng)相關(guān)的血壓下降（IIa級(jí)）；

    有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄（LFLG但LVEF正常，臨床證據(jù)、血液動(dòng)力學(xué)和解剖學(xué)數(shù)據(jù)支持瓣膜阻塞是引發(fā)癥狀的原因）

    7、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換

    對(duì)于有外科主動(dòng)脈瓣置換（AVR）指征但處于中低危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，AVR仍是治療的選擇（I級(jí)）。對(duì)于有外科主動(dòng)脈瓣置換（AVR）指征但禁忌手術(shù)的患者，指南推薦經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）（I級(jí)）。對(duì)于外科手術(shù)高危患者，TAVR可用于替代外科AVR（IIa級(jí)）。對(duì)于考慮高危外科AVR或TAVR的患者，心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)的所有成員應(yīng)密切合作，提供最優(yōu)化治療。

    8、原發(fā)性二尖瓣反流

    新指南對(duì)慢性原發(fā)性（退化性）二尖瓣反流和慢性繼發(fā)性（功能性）二尖瓣反流進(jìn)行了明確區(qū)分，原發(fā)性二尖瓣反流包括瓣膜組成結(jié)構(gòu)1項(xiàng)或以上的病理學(xué)改變（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、**?。?。重度慢性原發(fā)性二尖瓣反流的介入指征仍需要癥狀、左室功能障礙（(LVEF ≤60% 和/或左室收縮末期內(nèi)徑≥40mm）和其他心臟外科手術(shù)時(shí)機(jī)的綜合判斷。指南對(duì)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)（MVr）的推薦做了如下修改：

    當(dāng)二尖瓣的病理改變局限于前葉時(shí)，推薦使用二尖瓣修補(bǔ)而不是二尖瓣置換（I級(jí)）。

    在二尖瓣的病理改變發(fā)生在前葉或兩葉、但二尖瓣可持久成功修復(fù)的情況下，推薦使用二尖瓣修補(bǔ)而不是二尖瓣置換（I級(jí)）。

    當(dāng)持久修復(fù)無殘余二尖瓣反流及手術(shù)成功的可能性＞95%時(shí)，對(duì)于左室功能保留的無癥狀患者，可在心臟中心行“預(yù)防性”二尖瓣修補(bǔ)（IIa級(jí)）。

    對(duì)于無癥狀的重度非風(fēng)濕性二尖瓣反流的患者（射血分?jǐn)?shù)保留），在確認(rèn)出現(xiàn)新發(fā)房顫或靜息肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg時(shí)，可以考慮二尖瓣修補(bǔ)（IIa級(jí)）。

    對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病，在適合外科手術(shù)、可以成功修補(bǔ)或當(dāng)長期抗凝治療不可靠時(shí)，可以考慮二尖瓣修補(bǔ)（IIb級(jí)）。對(duì)于包括病變范圍小于二尖瓣后葉一半等的孤立病變，在未嘗試修補(bǔ)及未成功的情況下進(jìn)行二尖瓣置換是有害的（III級(jí)）。

    有癥狀的重度患者合并以下情況時(shí)可以考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)：解剖結(jié)構(gòu)較好、預(yù)期壽命較長、外科手術(shù)禁忌、最佳的非手術(shù)治療后癥狀仍然嚴(yán)重（IIb級(jí)）。

    9、繼發(fā)性二尖瓣反流

    慢性繼發(fā)性二尖瓣反流繼發(fā)于左室功能異常，與慢性原發(fā)性二尖瓣反流相去甚遠(yuǎn)。其治療包括基礎(chǔ)心肌疾病和心臟再同步化的治療（I級(jí)），在冠脈旁路移植或其他心臟手術(shù)時(shí)，重度的二尖瓣反流可以考慮介入治療（IIa級(jí)），而中度二尖瓣反流則不考慮（IIb級(jí)）。外科手術(shù)治療主要限制在心衰非手術(shù)治療后癥狀持續(xù)不緩解的重度患者（心功能NYHA分級(jí)III-IV）（IIb級(jí)），而對(duì)于這類患者，指南對(duì)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的推薦與其相當(dāng)。

    10、心臟機(jī)械瓣膜置換患者低分子肝素的“橋接”

    對(duì)于高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械瓣膜置換患者，在行介入或外科手術(shù)停用華法林時(shí)，低分子肝素的“橋接”是合適的（I級(jí)替代此前的IIb級(jí)）。