女性68歲患者,
因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱40度3小時,伴右腿腫及散在紅斑,于1998年9月29日急診入院 .患者12年前因左側(cè)卵巢癌做婦科盆腔根治性切除手術(shù)(切除雙側(cè)卵巢、子宮、輸卵管、大網(wǎng)膜)。病理診斷為左側(cè)卵巢黏液囊性低分化癌
化療3年后再次開腹“二探”,并做腹腔淋巴結(jié)徹底清掃。其后有右下肢及下腹淋巴腫脹,其后發(fā)生過幾次類似的突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱
入院時查體:
高熱病容,煩躁不安,體溫40.2度,心律104/分,血壓120/85, 右下肢周徑較左側(cè)相同部位約大4厘米, 右大腿散在紅色斑,有的為分散點、片,有的互相融合呈地圖樣,壓之褪色,輕度壓痛
化驗:白細胞13000 中性
診斷:右腿丹毒
入院后,給予大量廣譜抗生素靜脈點滴。體溫有下降趨勢。但當(dāng)天夜間,患者再次發(fā)生寒戰(zhàn),體溫又升高,用退燒藥后下降
次日,患者突發(fā)劇烈腰痛,向右腿放射,不能動彈,稍微搬動即疼痛難忍。急請骨科會診,考慮因寒戰(zhàn)導(dǎo)致腰椎間盤突出。拍腰椎片,未見異常。腰部CT,見L5、S1椎間盤輕度突出征骨科醫(yī)生認為,輕度椎間盤突出為老年人常有,不能解釋如此劇烈的腰痛
其后,患者體溫逐漸復(fù)常,但腰痛絲毫未減輕
因患者有腫瘤病史,為除外腫瘤轉(zhuǎn)移,于10月18 日做全身骨掃描,發(fā)現(xiàn)腰骶部放射濃聚區(qū)(圖)
同位素骨掃描:
L5S1 :
同位素濃聚區(qū)
膀 胱
在這種兩難的情況下,內(nèi)科和骨科老主任進行了一次深入分析。復(fù)習(xí)了全部病史和此次住院期間的各項檢查結(jié)果
查出患者1986年第一次手術(shù)前CA125曾高達130以上,術(shù)后28,其后歷次復(fù)查均在10左右,此次住院期為7.6~8.5;入院時血沉曾達79/1小時,隨著體溫復(fù)常,漸降為54、28、16、6;肝、腎、脾、胰及盆腔B超未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶
特別指出,通常腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)為漸進性發(fā)展,不應(yīng)突發(fā)疼痛;應(yīng)主要出現(xiàn)于一或數(shù)骨內(nèi),而不應(yīng)位于相鄰的骨面。這些情況,不支持腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。認為系丹毒向深部擴展,沿淋巴管經(jīng)腰椎間隙進入骨髓,引起化膿性骨髓炎的可能性更大。
根據(jù)丹毒常見致病菌特點,決定停用昂貴的廣譜抗生素,改用大劑量青霉素靜滴。三天后,患者腰痛開始減輕,一周后能勉強起床,一月后腰痛基本消失,能自由活動。雖然其后1月、3月MRI復(fù)查,上述病變所見仍不變,但迄今數(shù)年,病人情況一直良好。事實說明,當(dāng)時臨床醫(yī)生們的分析是完全正確的。
本例診斷治療經(jīng)驗很值得吸取。影象科的診斷無可厚非,是從影象所見出發(fā),結(jié)合臨床情況做出的結(jié)論。可以說,影象科室是忠于影象所見,并注意到結(jié)合病史,做出判斷,并非輕率下結(jié)論。但應(yīng)該肯定,臨床醫(yī)生們的思維過程更加深入,更加貼近客觀,仔細分析了臨床現(xiàn)象的具體發(fā)展經(jīng)過。在影象科室已有明確結(jié)論后,仍敢于獨立思考,做出判斷。沒有堅實的基本功,是很難做到這點的。
試想,如果按影象學(xué)診斷意見進行化療及放療,患者將不可避免地承受它們帶來毒副反應(yīng)的損害雖然骨髓炎在不用抗生素的情況下,也可能逐漸減輕或痊愈,但必將遷延日久因為,化療藥物毒副作用對骨髓造血功能的抑制,將不利于炎癥吸收且此種在診斷上的誤導(dǎo),對今后的病情分析,將帶來一些假象,也可能導(dǎo)致更多的誤診。
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