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    我國老年高血壓的患病率將近50%,已成為老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險因素。由于老年人高血壓在發(fā)病學(xué)、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面都與非老年人有不同之處，如單純收縮期高血壓（ISH）、**性血壓變異、餐后低血壓（PPH）、多病共存、難治性高血壓等。了解和掌握這些特點，將有助于提高老年人高血壓的診療水平?，F(xiàn)介紹老年高血壓上述5大特點及其臨床診治路徑。

    1 老年ISH

    老年ISH占高血壓的60%.隨著年齡增長ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總病死率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。

    1.1 診斷年齡>65歲、收縮壓（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（DBP）<90mmHg,診斷為老年ISH.

    1.2 處理SBP≥140mmHg,DBP60——90mmHg,可選用1種藥物治療或多種藥物聯(lián)合治療。而DBP<60mmHg時，降壓治療應(yīng)以不加重舒張壓進一步降低為前提。DBP<60mmHg時，若SBP<150mmHg,宜觀察，可不用藥物治療；若SBP150——179mmHg,可謹慎用單種、小劑量降壓藥物治療；若SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥物治療，單種或聯(lián)合用藥；降壓藥物可用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等，用藥中應(yīng)密切觀察病情變化。老年ISH的診治路徑（圖1）。
 

    2 老年高血壓伴**性血壓變異

    老年高血壓伴**性血壓變異包括**性（或稱直立性）低血壓和臥位高血壓。

    2.1 診斷

    2.1.1 診斷標準（1）**性低血壓或稱直立性低血壓：從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)，出現(xiàn)SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg,或者在直立傾斜試驗中，角度至少60°、3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓改變的現(xiàn)象。（2）臥位高血壓：臥位時SBP≥140mmHg和（或）以弓DBP≥90mmHg,立位時血壓不高甚至降低。后者也稱為“臥位高血壓-立位低血壓綜合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）現(xiàn)象”.

    2.1.2病因診斷**性血壓變異，首先應(yīng)考慮有無可以消除的誘因如脫水或失血等血容量不足的情況；然后考慮有無藥物作用，其中利尿劑、α受體阻滯劑、三環(huán)抗抑郁藥物、硝酸鹽類藥物和β受體阻滯劑（**）報道較多；最后考慮患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的必要檢查，以明確病因診斷。

    2.2 處理

    老年**性血壓變異患者首先應(yīng)當采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非藥物治療的方法（表1）。據(jù)文獻報道，藥物治療有容量擴張劑（如9-α氟輕考地松）、血管收縮劑（如鹽酸米多君、**）及輔助藥（如紅細胞生成素等）。應(yīng)注意在改善立位低血壓時，可能有增高臥位血壓的副作用，因此需要慎用。

    表1老年**性血壓變異患者的非藥物治療

   

    臥位高血壓-立位低血壓綜合征患者的藥物治療，應(yīng)當限制在夜間，應(yīng)用短效藥物（如硝苯地平）較好。因為所有的降壓藥物、硝酸酯、血管擴張劑貼膜都有可能加重直立性低血壓，所以這類患者起床和開始白天正?；顒雍螅獕翰桓邥r就需要停用藥物。老年高血壓伴**性血壓變異的診治路徑（圖2）。

   

           圖2老年高血壓合并**性低血壓變異診治路徑

    3 老年高血壓伴PPH

    3.1 診斷

    老年高血壓患者如果餐后發(fā)生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時，應(yīng)懷疑PPH的存在，特別是帕金森病、糖尿病、高血壓或腎功能衰竭者。

    3.1.1診斷標準符合3條標準之一者診斷為PPH:（1）餐后2h內(nèi)SBP比餐前下降>20mmHg;（2）餐前SBP不低干100mmHg,而餐后<90mmHg;（3）餐后血壓下降未達到上述標準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識降礙）者。

    3.1.2餐后發(fā)生低血壓的病因與誘因首先應(yīng)當明確基礎(chǔ)病因，如糖尿病、帕金森病、高血壓、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明確誘因，如有無血容量不足，有無新增利尿劑或血管擴張劑，有無降壓藥物過量致餐前血壓偏低等。另外，有無與進餐有關(guān)的危險因素？例如：是否為高糖類餐，是否一次進餐量過多、溫度過熱，長期臥床患者有無坐位進餐時問過久等。

    3.2 處理

    老年高血壓患者伴PPH一旦診斷，首先要盡量改善基礎(chǔ)疾病的治療并盡快糾正可能的誘因；尚無特異性治療，但是非藥物與藥物治療均有一定療效。無癥狀者可以用非藥物治療，有癥狀者常常需要加藥物治療。

    3.2.1 非藥物治療包括（1）餐前飲水?？梢詼p輕自主神經(jīng)功能不全老年患者的PPH,是一種簡單無害的方法，飲水350——480ml可以減少自主神經(jīng)功能不全者餐后SBP下降達20mmHg.（2）減少糖類攝入。因為高糖類尤其葡萄糖易誘發(fā)PPH.（3）少量多餐。少量多餐可以減輕PPH及其癥狀，自主神經(jīng)功能不全者若按同樣熱卡攝入，分6餐攝入較分3餐攝入其PPH發(fā)生率少且癥狀輕。（4）餐后取坐、臥位。由于PPH與直立性低血壓常常合并存在，有相互加重作用，故提倡餐后取臥位或坐位一段時間。（5）避免進食時飲酒。血液透析患者避免血透時進食。（6）避免餐前服用降壓藥物。宜在2餐之間服用。

    3.2.2 藥物治療包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，**、阿卡波糖、古爾膠（GuarGum）和善寧最常用、能夠改善PPH的藥物，但臨床研究資料尚不多。老年高血壓伴PPH的診治路徑（圖3）。
 

    4 老年高血壓多病共存

    老年高血壓常與多種疾病并存，如腦血管?。X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）、心臟疾?。ㄐ募」Ｋ朗贰⑿慕g痛、冠狀動脈血運重建史、慢性心力衰竭）及腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能受損）等。我國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。

    4.1 診斷

    所有老年高血壓患者均需要仔細詢問病史、體檢及做輔助檢查，進行心血管危險因素和靶器官損傷評估，并確診其有無并存疾病。

    4.2 處理

    非藥物治療：一級預(yù)防措施。藥物治療選擇：

    （一）無合并癥的老年高血壓：常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和**5類，并可選用上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑亦可用于伴有良性前列腺增生患者及作為難治高血壓的輔助用藥。

    （二）有合并癥的老年高血壓：首先應(yīng)針對并存的多種疾病進行個體化的綜合防止，針對高血壓的藥物選擇原則是：（1）合并冠心?。簯?yīng)首選**和ACEI,如無禁忌證，應(yīng)早期使用；血壓難以控制的老年冠心病，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛可選用CCB加硝酸：酯；目標血壓應(yīng)努力控制在<130/80mmHg.（2）合并心力衰竭：如無禁忌證，可選用ACEI/ARB,**和利尿劑。盡量避免使用CCB,對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB（非洛地平或氨氯地平）。（3）合并糖尿病：若血壓高且已經(jīng)存在亞臨床靶器官損害，應(yīng)開始藥物治療；血壓控制目標為<130/80mmHg;各類降壓藥物皆可降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率，故均可選用；應(yīng)用ACEI/ARB在降壓同時可明顯改善糖代謝、血管內(nèi)皮功能、降低尿微量白蛋白、延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤其ARB具有更好的腎臟保護作用，故應(yīng)優(yōu)先選用。（4）合并腦卒中：對急性腦卒中患者降壓應(yīng)平穩(wěn)，不能過快、過低；對慢性期的腦血管病的老年高血壓患者，重要的是維持腦血流量；血壓控制目標為140/90mmHg;可優(yōu)先選用長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。（5）合并腎功能不全：防止腎功能不全進展的2個條件是嚴格控制血壓（<130/80mmHg）和降低尿蛋白水平；通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包袢利尿劑）；ACEI/ARB可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測血肌醇和電解質(zhì)水平；當降壓療效未達標時，可加用長效二氫吡啶類CCB,有液體潴留傾向，可聯(lián)用小劑量袢利尿劑。（6）合并心房顫動：薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著降低心房顫動合并心力衰竭患者的心房顫動復(fù)發(fā)，可首選；對持續(xù)性快速心房顫動可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率。老年高血壓多病共存的診治路徑（圖4）。

   

            圖4老年高血壓多病共存的診治路徑

    5 老年難治性高血壓

    難治性高血壓的發(fā)病率為5%——30%,高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高，但尚缺乏流行病學(xué)的精確數(shù)據(jù)資料。難治性高血壓可導(dǎo)致靶器官損傷加速，心腦血管事件風(fēng)險增高。

    5.1 診斷

    5.1.1 診斷標準在改善生活方式基礎(chǔ)上，同時足量應(yīng)用了3種不同作用機制的降壓藥物（包括利尿劑）后。血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標。

    5.1.2 難治性高血壓的原因篩查：（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）和單純性診室（白大衣）高血壓。因此，結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測，可使血壓測定結(jié)果更接近真實。（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素；包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理），以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥或腎上腺類固醇類、**、甘草、麻黃等藥物）；未改變不良生活方式或改變失敗（體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因。（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。

    5.2 處理

    （1）此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委?；（2）多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入；（3）選用適當?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥物的方案。例如ACEI/ARB+CCB+噻嗪類利尿劑（A+C+D）、CCB+ACEI/ARB+**（C+A+B）或ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑+α受體阻滯劑方案（A+D+α）。效果仍不理想者可4種藥物聯(lián)合應(yīng)用，即在上述3種藥物方案中再加用一種未用的降壓藥如螺內(nèi)酚、**、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）。效果仍不理想，還可以在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥物，重新啟動下述的另一種新療法。（4）新療法：經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)即經(jīng)導(dǎo)管腎動脈消融術(shù)，是治療難治性高血壓的方法之一。成功的臨床研究為SymplicityHTN-1和SymplicityHTN-2.適應(yīng)癥包括：難治性高血壓，有腎動脈粥樣硬化狹窄（>50%）證據(jù)。估算腎小球濾過率<45ml/（min?1.73m2），全身狀況穩(wěn)定等。目前剛應(yīng)用于臨床，尚待進一步觀察對老年患者的療效。老年難治性高血壓的診治路徑（圖5）。

   

              圖5老年難治性高血壓的診治路徑