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    在臨床實踐過程中，腫瘤治療總會碰到很多的臨床問題，近日，Kimberly L Blackwell教授對轉(zhuǎn)移性乳腺癌領域腫瘤醫(yī)生最常問的問題給予了相應解答。

    Kimberly L Blackwell 教授：醫(yī)學教授、放射腫瘤學副教授，美國杜克大學乳腺癌組主任，負責臨床事務管理以及超過50項乳腺癌領域轉(zhuǎn)化或臨床治療研究

    1、問題：你會將依維莫司與其他治療方法聯(lián)合使用嗎？

    回答：底線是按照說明書指示的與依西美坦聯(lián)合使用。雖然這樣說，但一項較大規(guī)模的稱為TAMRAD的研究已在今年ASCO會議上提交。

    TAMRAD研究對他莫西芬與依維莫司的聯(lián)合使用進行研究。這是一項由111名患者參與的II期研究，該研究證明聯(lián)合依維莫司是有益的。因此，他莫昔芬作為其他唯一的藥物，我會考慮使用。這對于使用依西美坦病情已經(jīng)進展的患者來說，是一種不同的非交叉反應內(nèi)分泌治療方法。我們沒有將依維莫司與其它內(nèi)分泌藥物聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)，我們也沒有針對HER2陰性乳腺癌患者使用依維莫司與單藥化療聯(lián)合的數(shù)據(jù)。因此，至少在目前，藥物依維莫司的說明是僅與內(nèi)分泌治療聯(lián)合

    2、問題：為了避免毒性，你會一開始使用低劑量的依維莫司嗎？

    回答：對于低劑量用藥還了解的很少。如果患者對毒性反應有擔心，最初時我將會給他們使用5mg依維莫司，希望盡量的減少任何的副作用。然而，沒有人知道那種劑量是否會起效果。

    3、問題：你會實施一些措施來避免依維莫司引發(fā)的口腔潰瘍嗎？

    回答：這個問題大約一周兩次會有人向我問起，而目前尚無有效的預防措施來避免口腔潰瘍。這與依維莫司引起的黏膜炎有關系。一些患者曾經(jīng)被報道過，藥物治療直接接觸黏膜會引起口腔潰瘍，但是目前還不清楚這種生物學機制。

    一些從業(yè)人員會從移植手術獲得提示，依維莫司作為免疫抑制劑，而后規(guī)定**漱口劑作為預防措施的一種方法。我剛開始這樣做，主要是因為沒有發(fā)現(xiàn)很大的危害。目前沒有確切的證據(jù)證明這樣做有效。我認為這些是進行BOLERO-2研究（相關資訊：BOLERO-2研究—最終結(jié)果報告）三個最大的問題。

    4、問題：對于三陰性乳腺癌新輔助治療標準是什么？

    回答：我印象非常深刻的是今年ASCO會議上GeparSixto研究（相關資訊：[ASCO POST]卡鉑可提高三陰性乳腺癌病理緩解）。為三陰性乳腺癌患者聯(lián)合鉑類治療給新輔助治療帶來了差異。而且，這是為數(shù)不多已經(jīng)證明在病例緩解率造成差異的研究。

    5、問題：你曾經(jīng)給三陰性乳腺癌輔助治療中使用卡鉑嗎？

    回答：沒有，主要是因為沒有數(shù)據(jù)支持這樣做。然而，在新輔助治療方面，我與多學科同事們合作，試圖研究那些早期病人以便證實在GeparSixto研究中已證明的鉑類受益。

    6、問題：你會使用T-DM1作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療嗎？

    回答：答案是不，大多數(shù)時間不使用。進行一線治療，TDM-1的適用癥是只用于正在接收輔助曲妥珠單抗治療時復發(fā)或者接受輔助曲妥珠治療6個月內(nèi)復發(fā)的患者。

    我認為一線治療不使用T-DM1的主要原因，在目前看來主要是為了給患者提供曲妥珠單抗作為一線治療，使用一種順序性的方法：一線治療使用曲妥珠單抗，憑借其已被證明的存活率，然后在進展后使用T-DM1作為二線治療，來優(yōu)化存活率，EMILIA研究中曾經(jīng)提到過。

    我們正在焦急的等待確切的一線研究（MARIANNE），直到我們有了這些結(jié)果。我認為我們真的需要考慮一線治療使用曲妥珠單抗，因為大量的數(shù)據(jù)支持使用曲妥珠單抗的生存獲益。

    7、問題：你曾經(jīng)在輔助治療中使用T-DM1嗎？

    回答：目前來說，沒有數(shù)據(jù)支持T-DM1用于臨床試驗之外的輔助治療。撇開這個不說，這種治療很可能不會被批準。

    8、問題：你如何給抗HER2藥物排序？

    回答：為了給患者選擇最合適的劑量，利用這些藥物曾經(jīng)研究過的順序，如果你根據(jù)研究數(shù)據(jù)為導向，你必須使用曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物作為一線治療，然后使用T-DM1作為二線或者三線治療。我們從MCIC的研究中可以了解到拉帕替尼是一種療效較低的藥物。因此，我認為拉帕替尼真的應該被保留到用于患者接受曲妥珠單抗或者T-DM1之后。然而也有一個例外，已經(jīng)研究并證明的唯一的內(nèi)分泌藥物聯(lián)合抗HER2靶向藥物方案，就是拉帕替尼聯(lián)合來曲唑用于非快速增長，HER2陽性，ER陽性的乳腺癌患者。我認為，在轉(zhuǎn)向開始化療治療之前，拉帕替尼聯(lián)合來曲唑是一線治療的一個很好選擇。