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    肝功能不全指某些病因嚴重損傷肝細胞時，可引起肝臟形態(tài)結構破壞并使其分泌、合成、代謝、解毒、免疫等功能嚴重障礙，出現(xiàn)黃疸、出血傾向、嚴重感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現(xiàn)的病理過程或者臨床綜合征。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的不斷推廣和發(fā)展，臨床也面臨著一些合并肝功能不全的病例，如何應對這些病例，是值得心血管介入醫(yī)生需要思考的問題之一。
 

    肝炎或致動脈粥樣硬化

    炎癥反應在動脈粥樣硬化過程中起重要作用。當前，眾多學者正在進行廣泛研究以篩選出引起炎癥反應及維持炎癥過程的**物，并陸續(xù)有文獻從流行病學研究的角度報道了動脈粥樣硬化形成的相關致病原。

    在我國，肝功能損害主要由病毒性肝炎引起。關于肝炎或肝功能不全與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的關系，一些學者進行了流行病學的相關研究。2007年，GiovanniTargher等研究報道了非酒精性脂肪性肝炎、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染患者的頸動脈斑塊發(fā)生率。該研究入組60例非酒精性脂肪性肝炎患者、60例乙型肝炎病毒感染患者、35例丙型肝炎病毒感染患者以及60例健康對照者。結果發(fā)現(xiàn)，四組患者的頸動脈內中膜增生厚度分別為0.84±0.1mm、0.97±0.1mm、1.09±0.2mm和1.23±0.2mm（P<0.001），且頸動脈斑塊在乙型肝炎病毒/丙型肝炎病毒/非酒精性脂肪性肝炎患者中發(fā)生率為30%~70%，明顯高于對照組（一般人群）。但乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染是否增加心血管病的發(fā)生率還暫未明確，與心血管病相關性的數(shù)據(jù)仍然存在較大爭議。

    肝功能不全患者血運重建治療策略

    臨床醫(yī)生會面臨一些合并肝功能不全的需要血運重建的患者，此時應客觀評估患者肝功能損害程度，根據(jù)患者的肝功能損害程度實施不同血運重建策略。

    Child-Pugh分級標準是臨床上常用的一種用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，該標準最早由Child于1964年提出。但在實際臨床中，醫(yī)生往往只關注了患者“肝酶”的變化，而在Child-Pugh分級標準中的指標中并沒有“肝酶”。

    輕度肝功能不全：宜選金屬裸支架

    2010年，ChandrasekarPalaniswamy等研究中就肝功能穩(wěn)定丙型肝炎病毒感染患者置入金屬裸支架（BMS）與藥物洗脫支架（DES）后的遠期主要不良心血管事件發(fā)生情況進行評價。該研究回顧了自2002年1月至2008年12月置入BMS或DES的78例丙型肝炎病毒感染患者，其中41例患者置入BMS，37例患者置入DES。隨訪42個月的結果顯示，BMS組患者的主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率為22%，DES組為19%，BMS組與DES組的MACE發(fā)生率無顯著差別。此外，BMS組患者的死亡率為7%，DES組死亡率為5%，兩組患者在全因死亡風險方面無顯著差異。

    目前的研究結果雖然證實在丙型肝炎病毒感染患者中置入BMS或DES對遠期預后的影響是相似的。但是從高血壓和食管或胃底靜脈曲張破裂引起的出血并發(fā)癥方面考慮，丙型肝炎病毒感染患者選用BMS更合適、安全。

    肝硬化患者血運重建無顯著獲益主要源于心外因素

    2011年，AkiraMarui等報道了對332例肝硬化患者行PCI及冠狀動脈旁路移植術（CABG）5年隨訪的回顧性分析結果。

    研究入組332例肝硬化患者，233例患者行PCI，58例患者行體外循環(huán)CABG，41例患者行非體外CABG，其中PCI組中79%患者置入BMS。結果顯示，PCI組與CABG組的生存率無差異，PCI、體外循環(huán)CABG及非體外CABG三組間的生存率也無差異。

    研究進一步發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤是唯一的影響生存率的非心源性預測因子。在一般人群中，行PCI患者的30d、1年及3年生存率分別為99.4%、96.6%及91.6%，行CABG的患者的生存率為98.0%、94.3%和89.3%；而在肝硬化人群中，行PCI患者30d、1年及3年生存率分別為99.6%、99.4%及81.6%，行CABG的患者的生存率為99.0%、92.9%和81.0%。對比同時期一般人群，肝硬化患者行血運重建無明顯獲益，但主要是非心源性死亡影響肝硬化患者的血運重建后生存率。

    警惕終末期肝病患者抗栓治療的出血風險

    以往認為，終末期肝病患者的冠心病發(fā)生率遠低于普通人群，近年來有許多研究已經(jīng)證實，終末期肝病患者的冠心病發(fā)生率呈上升趨勢。據(jù)報道，終末期肝病患者的冠心病總發(fā)生率已由20%升至28%。

    2011年，BabakAzarbal等報道了合并冠心病的16例晚期肝硬化患者進行BMS置入術和球囊成形術的1個月的無心血管事件或出血事件發(fā)生率。9例患者擬行肝臟移植術中3例患者在PCI術后50d、55d及136d成功進行了肝臟移植術。所有患者均接受了阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗栓治療，且近50%患者存在嚴重的血小板減少癥。隨訪14個月，1例患者發(fā)生***性死亡（非移植組），1例患者行血運重建治療，2例患者伴有無癥狀的支架內狹窄。

    雖然針對終末期肝病患者的血運重建術已經(jīng)相對成熟，但血運重建手術在合并肝損害的冠心病患者中的應用仍具有局限性。對于這類患者，應高度警惕PCI治療后雙重抗血小板治療所帶來的出血風險，應謹慎使用抗血小板藥物，同時還需注意氯吡格雷或噻氯匹定的肝毒性可能進一步加重肝臟損害。此外，對于支架的選擇更需要權衡考慮多重因素，比如BMS的再狹窄率比較高，糖尿病或小血管病變患者應用DES的長期雙重抗血小板治療的出血風險或停藥后支架內血栓的風險。

    因為肝移植患者在圍手術期存在凝血功能障礙、出血風險以及腎功能進一步損害等潛在的風險，所以一些學者認為肝移植術后行血運重建術在理論上較容易且安全。雖然有數(shù)例肝臟和冠脈外科同時手術的成功病例，但這仍然是對許多醫(yī)學中心技術上的很大挑戰(zhàn)。

    抗栓藥物需減量

    阿司匹林、氯吡格雷及肝素等抗栓藥物禁用于重癥肝功不全患者。

    肝功能減退時應用抗血小板藥物可加重肝臟毒性反應，出血風險顯著增加，肝功能不全和肝硬化患者易出現(xiàn)腎臟不良反應。

    對于伴有肝功能不全患者，減少抗血小板藥物濃度或劑量，仍有可能獲得有效的抗血小板效果，但需嚴密監(jiān)測。

    他汀有望廣泛用于終末期肝病患者

    失代償期肝硬化和急性肝功能衰竭仍為他汀治療的禁忌證。但美國國家脂質協(xié)會（NLA）指出，目前沒有將代償期肝硬化列為他汀治療禁忌證的相關依據(jù)。GREACE研究證實，輕度肝功能不全患者接受他汀治療，肝功能檢測指標在研究結束時獲得明顯改善，而未服用他汀者的肝酶水平進一步升高。

    與此同時，肝功能異常且接受他汀治療者的MACE發(fā)生率顯著低于肝功能異常但未接受他汀治療者，相對風險降低68%。

    最新數(shù)據(jù)顯示，他汀類藥物具有抗免疫排斥反應的作用并且證實了其在肝移植手術的特定作用。

    假設認為這一效果可能表現(xiàn)一種加強抗免疫排斥藥的作用，或者認為他汀類藥物可能直接調節(jié)免疫系統(tǒng)。然而，至今為止無明確證據(jù)證實，他汀類藥物對肝移植后患者存在抗免疫排斥作用。因此，他汀類藥物可能會變成對所有終末期肝病和肝移植患者具有指導性意義用藥，而不僅僅局限在對非正常低密度脂蛋白膽固醇方面的治療上。

    結語

    對于合并肝功功能不全的冠心病患者的介入治療，術前應聯(lián)合消化內科、感染科對患者的肝功能損害程度進行評估，以進一步明確判斷抗血小板、抗凝治療風險及患者肝病預后；術中注意盡量減少造影劑用量及放射劑量，酌情選擇BMS或DES；術后嚴密監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及肝功能指標，適時調整抗血小板及調脂策略。