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       患者男，52歲，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛24年，發(fā)現(xiàn)尿檢異常、腎功能不全”入院。

　　24年前患者飲酒后出現(xiàn)右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛、不能行走，數(shù)天后自行緩解。隨后每年關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作1～2次，多在飲酒后發(fā)生，疼痛逐漸累及雙踝、雙腕、掌指等關(guān)節(jié)，疼痛發(fā)作時(shí)均有發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫等癥狀，服用吲哚美辛數(shù)日后可緩解。1997年起關(guān)節(jié)疼痛加重，手足及耳后出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，破潰后有白色糊狀物溢出，在當(dāng)?shù)卦\為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予多種止痛劑治療但一直未行血尿酸檢查。2005年3月，關(guān)節(jié)腫痛再次發(fā)作，伴面部浮腫，當(dāng)?shù)夭槟虻鞍?+，尿素氮（BUN）16.85 mmol/L，血清肌酐（SCr）189 μmol/L，尿酸 760 μmol/L，收住我科。

　　病程中曾長(zhǎng)期服用大量止痛劑及中藥湯劑，夜尿增多（3～4次/晚）1年余。無(wú)特殊個(gè)人史及家族史。

　　體格檢查

　　體溫 38.8℃，脈搏 95次/分，呼吸18次/分，血壓135/85 mmHg。神清，抬入病房。貧血貌，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙耳廓見(jiàn)米粒大小硬結(jié)（圖1）。雙下肢輕度浮腫，雙手第一掌指關(guān)節(jié)明顯紅腫，皮溫升高，拒觸摸。雙手掌指關(guān)節(jié)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)明顯變形，活動(dòng)受限，雙手及雙足可見(jiàn)數(shù)個(gè)鴿蛋大小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟（圖2）。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血常規(guī)示，血紅蛋白（Hb） 77 g/L，中性粒細(xì)胞 0.846，淋巴細(xì)胞 0.109，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.52%。血沉127 mm/h。

　　尿檢示，尿蛋白定量0.3 g。尿蛋白譜：大分子11%，中分子33.4%，小分子55.5%。尿沉渣紅細(xì)胞1萬(wàn)/ml，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） /肌酐比值為45.5 U/g·Cr, 尿視黃醇結(jié)合蛋白51.89 mg/L，尿滲量355 mOsm/kg·H2O。尿C3 2.68 mg/L，α2巨球蛋白 3.61 mg/L，24小時(shí)尿尿酸4.62 mmol。

　　血生化示，白蛋白33.8 g/L，肝功能正常。BUN 15 mmol/L，SCr 200 μmol/L，血尿酸720 μmol/L；血鈣 1.98 mmol/L。二氧化碳結(jié)合力 16.3 mmol/L，膽固醇 2.42 mmol/L。

　　免疫學(xué)檢查示，免疫球蛋白（Ig）及補(bǔ)體（C）均正常。類風(fēng)濕因子陰性。T淋巴細(xì)胞F亞群CD4/CD8 為256/128個(gè)/μl。 抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）（-）等均陰性。C反應(yīng)蛋白（CRP）165 mg/L。

　　影像學(xué)檢查

　　雙手X線示，右中指及左食指、掌骨及指骨可見(jiàn)增生硬化，掌指關(guān)節(jié)間隙變窄消失。關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)呈鑿孔樣破壞。周圍軟組織腫脹明顯（圖3）。

　　雙腎B超示， 左腎 91 mm×50 mm×44 mm，右腎 91 mm×37 mm×44 mm，結(jié)構(gòu)不清。胸片未見(jiàn)明顯異常。 肝膽B(tài)超示脾大。心電圖示，竇性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏。

　　腎組織病理

　　光鏡下可見(jiàn)10個(gè)腎小球，1個(gè)球性廢棄，細(xì)胞數(shù)為100～120個(gè)/球，系膜細(xì)胞1～3個(gè)/系膜區(qū)。

　　高碘酸/烏洛托品銀-馬松（PASM-Masson）染色示，系膜區(qū)偶見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積。小管－間質(zhì)中度病變。片狀小管萎縮，基膜增厚。未萎縮小管肥大，上皮細(xì)胞濁腫，偶見(jiàn)粗顆粒變性。間質(zhì)片狀增寬、纖維化＋～＋＋，少量浸潤(rùn)細(xì)胞灶性聚集，以單個(gè)核細(xì)胞為主，見(jiàn)中性粒細(xì)胞，一處間質(zhì)見(jiàn)嗜堿性物質(zhì)，周圍見(jiàn)細(xì)胞反應(yīng)。間質(zhì)小動(dòng)脈內(nèi)滲出（圖4）。

　　免疫熒光示，免疫球蛋白G（IgG）、IgA、IgM、C3、C4、C1q均陰性。纖維蛋白（Fibrin）染色陰性。

　　診斷與治療

　　診斷分析

　　入院初根據(jù)患者反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛及腎臟損害,曾考慮為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其腎損害。另外患者長(zhǎng)期間斷服用吲哚美辛等非類固醇類抗炎藥（NSAID）, 不能完全除外NSAID導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎的可能。

　　進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀并不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯伴發(fā)熱，并可見(jiàn)典型痛風(fēng)結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子陰性，CRP、血尿酸明顯升高，考慮為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能性大。

　　體檢發(fā)現(xiàn)，患者雙耳廓皮下可見(jiàn)米粒大小痛風(fēng)石，第一跖趾關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)明顯紅腫疼痛，可見(jiàn)數(shù)個(gè)鴿蛋大小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，刺破后可流出白色牙膏樣物質(zhì)，顯微鏡下證實(shí)為針尖樣尿結(jié)晶。

　　雙手X線提示有明顯的關(guān)節(jié)面穿鑿樣改變。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1977年制定的標(biāo)準(zhǔn)，患者可診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

　　病情穩(wěn)定后行腎活檢術(shù)，提示腎組織病理改變主要表現(xiàn)為小管間質(zhì)慢性化病變，免疫熒光均陰性。

　　結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為繼發(fā)性腎臟?。阅I臟病3期）、痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病。

　　治療轉(zhuǎn)歸

　　診斷明確后，即給予秋水仙堿試驗(yàn)性治療。在服用秋水仙堿5 mg當(dāng)日晚間，患者體溫即恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀明顯減輕。

　　繼續(xù)給予小劑量秋水仙堿、別嘌醇、小蘇打及其他保腎對(duì)癥治療，患者關(guān)節(jié)腫痛緩解出院。

　　出院后定期復(fù)診，患者未再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，復(fù)查SCr下降至150 μmol/L，血尿酸降至406 μmol/L，Hb上升至10.2 g/dl，尿蛋白陰性。