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2010年心力衰竭研究新突破

2011-01-18 13:28 閱讀:3423 來源: 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng) 作者:水**南 責(zé)任編輯:水北天南
[導(dǎo)讀] 2010年醫(yī)療行業(yè)取得了重大進(jìn)展,對(duì)于心力衰竭的研究也具有重大意義。這一年出現(xiàn)了許多有臨床指導(dǎo)價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究成果,以及一些臨床試驗(yàn)的最新發(fā)現(xiàn)

  2010年醫(yī)療行業(yè)取得了重大進(jìn)展,對(duì)于心力衰竭的研究也具有重大意義。這一年出現(xiàn)了許多有臨床指導(dǎo)價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究成果,以及一些臨床試驗(yàn)的最新發(fā)現(xiàn)。
  1 2010年ESC心力衰竭器械治療指南
  歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)在2010年會(huì)上公布了最新的《ESC心力衰竭器械治療指南》(以下稱“新指南”)。此指南是對(duì)2007年ESC發(fā)布的《心力衰竭心臟再同步治療指南》和2008年《ESC急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》的更新。
  新指南依據(jù)2009年2項(xiàng)重大研究(REVERSE和MADIT-CRT試驗(yàn))修改了CRT推薦。上述研究均入選心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)、竇性節(jié)律、QRS波增寬和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的HF患者,證實(shí)CRT可顯著改善預(yù)后:24個(gè)月死亡/住院率降低62%(REVERSE試驗(yàn)),33個(gè)月死亡/住院率降低34%(MADIT-CRT試驗(yàn)),且均較對(duì)照組有顯著差異。因此,ESC更新指南強(qiáng)調(diào),器械治療使輕癥HF患者獲益。
  2 器械治療可預(yù)防HF進(jìn)展:理念轉(zhuǎn)變
  臨床流行病學(xué)研究表明,有癥狀心衰(HF)患者(含階段C和D)預(yù)后與常見惡性腫瘤患者相似,而無癥狀者(含階段A和B)預(yù)后良好。心功能Ⅱ級(jí)患者屬于HF階段C早期,正?;顒?dòng)時(shí)無癥狀,仍能從事一般工作和正常生活。若能防止其病情進(jìn)展至出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀(心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)),則預(yù)后較好。既往我們僅對(duì)此類患者予以藥物優(yōu)化治療,而ESC新推薦重點(diǎn)關(guān)注了此類患者,強(qiáng)調(diào)藥物與器械治療相結(jié)合,
  強(qiáng)調(diào)器械治療有助于“預(yù)防HF進(jìn)展”。這是指南首次提出可用器械治療預(yù)防HF。HF是一種可自發(fā)進(jìn)展的疾病,即使中止初始心肌損傷,疾病仍可繼續(xù),這是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮及其因子激活,與心肌重構(gòu)形成互相促進(jìn)的惡性循環(huán)。因此,臨床難以治療逆轉(zhuǎn)HF,但可能預(yù)防并延緩其進(jìn)展。
  3 CRT-D是心衰患者最為有效的治療選擇
  在雙心室起搏器(CRT-P)或兼?zhèn)銫RT和埋藏式心律復(fù)律除顫器(ICD)功能的CRT-D的選擇上,新指南建議左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低的心衰患者最為有效的治療選擇是CRT-D。新指南不再推薦左心室擴(kuò)大作為CRT治療的指征。對(duì)于植入CRT-D的患者,要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。
  有明確證據(jù)支持合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者CRT治療獲益最大。CARE-HF研究顯示,左束支傳導(dǎo)阻滯是臨床預(yù)后改善的預(yù)測(cè)因子,而PR間期延長和右束支傳導(dǎo)阻滯是臨床預(yù)后改善不佳的預(yù)測(cè)因子,其中5%的合并右束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者不良事件發(fā)生率更高。
  4 NYHA Ⅱ級(jí)患者:推薦CRT-D治療
  與NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)心衰患者相比,NYHAⅠ~Ⅱ級(jí)心衰患者更年輕,合并癥更少,預(yù)期壽命更長,也支持這一人群應(yīng)用CRT-D。在CRT-P/CRT-D器械選擇上尚存爭議,目前傾向于優(yōu)先選擇CRT-D。不過,CRT-P/CRT-D逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的效果相當(dāng),而對(duì)于輕度心衰患者的臨床獲益主要來自于左室逆重構(gòu)。這是基于目前大多隨機(jī)臨床研究主要或者全部應(yīng)用CRT-D而非CRT-P,因此CRT-D循證證據(jù)最充分。但CRT-D發(fā)生器械相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于CRT-P。
  5 傳統(tǒng)需要植入起搏的心衰患者:推薦CRT治療
  對(duì)于存在心室不同步的心衰患者,推薦雙室起搏來代替右室起搏。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于需要長期右室起搏伴有嚴(yán)重心室失同步的NYHA
 ?、笮乃セ颊?,不論QRS時(shí)限寬窄,升級(jí)為雙室起搏可以使患者臨床獲益。這證實(shí)了通過雙室起搏來保留或恢復(fù)正常心室激動(dòng)順序的重要意義。
  6 永久性房顫心衰患者:應(yīng)考慮CRT治療
  這一人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)有限,而入組這些臨床研究的合并房顫的心衰患者QRS波時(shí)限較寬,因此新指南修訂將QRS波限定在≥130 ms。
  我國指南修訂尚需時(shí)日。未來,我們應(yīng)更重視對(duì)CRT治療“無反應(yīng)者”的研究,要注重臨床效果。目前,仍有約20%-30%接受CRT的患者不能獲益,原因有待探究。另外,應(yīng)積極開展NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者CRT或CRT-D的治療,以及心衰合并房顫患者是采用PVI還是CRT-P或聯(lián)合術(shù)式的研究,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),積累資料,為我國指南修訂建立基礎(chǔ)。
  7 CARE HF LTFU研究:心衰再同步化治療長期隨訪
  ESC2010年會(huì)上公布了心力衰竭心臟再同步化治療:長期隨訪(CARE HF LTFU:Cardiac Resynchronisation in Heart Failure: Long-Term Follow-up )的結(jié)果。2003年 CARE-HF研究入選813名患者,2005年,CARE-HF首次公布結(jié)果,證實(shí)心臟再同步治療(CRT)大幅減少收縮不同步心衰患者的死亡,但缺乏CRT長期隨訪的數(shù)據(jù)。2005年CARE-HF-LTFU沿用CARE-HF研究患者,旨在觀察心臟再同步治療(CRT)患者的長期轉(zhuǎn)歸。CARE-HF-LTFU研究入選309名(38%)患者進(jìn)入長期隨訪,原161名失去聯(lián)系或拒絕繼續(xù)試驗(yàn),343名已死亡。分為CRT組:初始CRT組患者;藥物治療組:>90%初始藥物治療組患者。5年隨訪結(jié)果表明,初始CRT治療對(duì)比初始藥物治療患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降23%(HR=0.768 , 95% CI 0.633 — 0.931; P = 0.007)。結(jié)論:高于或低于平均年齡66歲的患者均觀察到CRT獲益,對(duì)中重度心衰且有心臟不同步的66歲以下的患者,可增加中位生存率5年至8年以上。延遲實(shí)施CRT植入者降低總生存率。
  8 我國急性心力衰竭診斷和治療指南(2010)
  去年3月中國首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》正式發(fā)布。2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)就頒布了急性心力衰竭的防止指南,2008年和2009年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)心衰指南中也包含了急性心衰的診療方案。2007年我國頒布了“慢性心力衰竭診斷和治療指南”,而急性心衰常危及生命,臨床上迫切需要規(guī)范的緊急施救和治療指南。新指南充分依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),盡可能反應(yīng)所涉及領(lǐng)域的最新科研成果,為我國醫(yī)師提供了急性心力衰竭規(guī)范的診治方案。
  《指南》詳細(xì)介紹了急性心力衰竭診斷和治療領(lǐng)域的新研究、新理念和新進(jìn)展,建議對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估,包括患者的基礎(chǔ)心血管疾病病史、癥狀;急性心衰發(fā)生的誘因;各種檢查結(jié)果,如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X射線檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿募乃罉?biāo)志物以及心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽及其N末端B型利鈉肽原的濃度等;根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)估計(jì)預(yù)后,以及預(yù)期治療效果?!吨改稀愤€特別推薦了近幾年才開始應(yīng)用于臨床的國家I類新藥——重組人腦利鈉肽。(指南全文見2010年38卷3期《中華心血管病雜志》)


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