注射頭孢5天后突發(fā)休克，基層醫(yī)生該如何應(yīng)對(duì)？
2024-04-18 08:45
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 患者因頭孢注射不當(dāng)，險(xiǎn)些喪生！很多醫(yī)護(hù)沒(méi)有注意到這些細(xì)節(jié)......
患者因頭孢注射不當(dāng)，險(xiǎn)些喪生！很多醫(yī)護(hù)沒(méi)有注意到這些細(xì)節(jié)......過(guò)敏性休克分為兩大類（可參考下方圖示）：1.速發(fā)型過(guò)敏性休克：指用藥后30分鐘內(nèi)發(fā)生的過(guò)敏性休克，而且多數(shù)在用藥后5分鐘內(nèi)發(fā)生；
2.遲發(fā)型過(guò)敏性休克：指用藥后30分鐘后，或在連續(xù)用藥過(guò)程中發(fā)生的過(guò)敏性休克。
圖源：根據(jù)藥品之聲圖片制作2.病史：患兒男，16歲。因發(fā)熱伴咳嗽、咳膿痰1周入院。患兒于3月前因患“支氣管哮喘”使用青霉素480萬(wàn)U靜點(diǎn)，連用1周無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象，無(wú)藥物過(guò)敏史。本次住院考慮感染重，青霉素耐藥，即給予頭孢拉啶加入生理鹽水中靜點(diǎn)，三天后體溫逐漸下降，一般情況較好。用藥后第5天，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣緊、心悸、呼吸困難，口唇發(fā)紺，繼之感全身奇癢，出現(xiàn)大片蕁麻疹，測(cè)血壓75/52mmHg，診斷為“過(guò)敏性休克”。立即停藥，使患者平臥，給予吸氧，皮下注射0.1％腎上腺素0.5mg，靜脈注射地塞米松5mg，肌注異丙嗪25mg，10分鐘后呼吸困難、胸悶、心悸改善，血壓恢復(fù)正常，皮疹1天后消褪。
關(guān)于案例的一些問(wèn)題
一、頭孢拉定需不需要做皮試？
注射用頭孢拉定說(shuō)明書沒(méi)有要求做皮試。然而，由于頭孢菌素和青霉素存在交叉過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)會(huì)約有5%~7%，因此對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者及有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)史者禁用頭孢拉定。《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中提到：頭孢菌素類藥物使用前應(yīng)做皮試，結(jié)果陰性方可使用；凡初次用藥、停藥3天后再用，以及更換批號(hào)時(shí)，均須按常規(guī)做皮試。2008年《頭孢類抗菌藥物皮試過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專家共識(shí)》中指出：如果藥品說(shuō)明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，則必須要做；如果藥品說(shuō)明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)、既往藥物過(guò)敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。《中國(guó)國(guó)家處方集（2010年版）》建議：是否進(jìn)行皮試應(yīng)依藥品說(shuō)明書決定。結(jié)論：目前對(duì)頭孢菌素是否需要皮試都沒(méi)有提出明確要求。臨床護(hù)士執(zhí)行時(shí)還得按照各家醫(yī)院的制度執(zhí)行，有疑問(wèn)的可以在用藥前閱讀相關(guān)藥物說(shuō)明書，因?yàn)閺姆晌浑A上看，藥品說(shuō)明書以及部門規(guī)范性文件的法律效力是高于教科書的。本例患者雖無(wú)藥物過(guò)敏史，但有支氣管哮喘發(fā)作病史，應(yīng)該慎用頭孢拉定。目前，根據(jù)《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）》，以下兩種情況需要做皮試：1、既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過(guò)敏史患者。此類患者如臨床確有必要使用頭孢菌素，并具有專業(yè)人員、急救條件，在獲得患者知情同意后，選用與過(guò)敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢菌素進(jìn)行皮試，其結(jié)果具有一定的參考價(jià)值；2、藥品說(shuō)明書中規(guī)定需進(jìn)行皮試的（可參考下圖的總結(jié)）。應(yīng)當(dāng)向藥品提供者進(jìn)一步了解藥品引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)理，皮試的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并要求提供相應(yīng)皮試試劑。目前沒(méi)有任何證據(jù)表明頭孢菌素皮試可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，而且不少皮試陰性的情況仍然發(fā)生致死性過(guò)敏反應(yīng)。
所以，與其堅(jiān)持做這種毫無(wú)科學(xué)根據(jù)的皮試，換取一個(gè)完全不可把握和預(yù)測(cè)的結(jié)果，不如任何時(shí)候都做好過(guò)敏搶救的準(zhǔn)備！但是，對(duì)于藥品說(shuō)明書中明確注明了需要皮試的頭孢菌素，皮試是不可免的。頭孢菌素類皮試液濃度國(guó)內(nèi)外差距較大，目前國(guó)內(nèi)推薦的濃度為300~500μg/ml，注射量為0.1ml。以下舉例介紹頭孢菌素類（g/瓶）皮試液的配制方法，按0.5 mg/ml （500μg/ml）作皮試液濃度，供臨床參考。
表1 頭孢菌素類（1g/瓶）皮試液配制方法五、如何預(yù)防頭孢菌素遲發(fā)型過(guò)敏休克？1詳細(xì)詢問(wèn)變態(tài)反應(yīng)性疾病史過(guò)敏性休克發(fā)生往往與其特異性體質(zhì)密切相關(guān)，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)個(gè)人或家族有無(wú)變態(tài)反應(yīng)性疾病，如支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹等。另外，潛在的心血管疾病，同樣也增加嚴(yán)重或致命過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。由于各種因素影響，皮試有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果，個(gè)別皮試陰性的患者，有可能在注射藥物后數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日內(nèi)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。要求皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用，皮試過(guò)程中，患者不得離開病室，使用前先小劑量試用。速發(fā)型過(guò)敏性休克，及在連續(xù)用藥過(guò)程中發(fā)生的過(guò)敏性休克，大多數(shù)發(fā)生在用藥后30分鐘之內(nèi)。因此，頭孢菌素用藥后，最好觀察30分鐘，無(wú)反應(yīng)者才可放行。有些患者以前已發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，由于未引起注意，以致有少數(shù)病人發(fā)生第二次休克，甚至死亡。過(guò)敏性休克的早期的表現(xiàn)主要為全身不適，口唇、舌及手足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等。隨即體力不支，全身大汗，臉色蒼白，唇部發(fā)站，喉頭阻塞，咳嗽，氣促，呼吸困難，四股厥冷，皮膚彌漫潮紅，手足浮腫，并有病危恐怖感覺(jué)嚴(yán)重者昏迷及大小便失禁等。“水能載舟，亦能覆舟”，藥能治病，也能“致”病！藥物過(guò)敏所造成的后果是醫(yī)生和病人都“不可承受之重”，對(duì)“嚴(yán)重遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)”也應(yīng)該給予重視，切不可掉以輕心！版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)、來(lái)源標(biāo)注錯(cuò)誤，請(qǐng)聯(lián)系我們
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