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今年醫(yī)保飛檢進(jìn)度條進(jìn)入最后階段，臨近收網(wǎng)的同時(shí)，曝光力度也在加大。

2023國(guó)家醫(yī)保飛檢臨近收尾，全國(guó)多地開(kāi)始密集通報(bào)違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?o:p style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;visibility:visible;">

飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，多地密集通報(bào)，多家大三甲遭處罰

12月2日，安徽省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于蕪湖某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題情況的通報(bào)》。

通過(guò)病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。

經(jīng)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬(wàn)元。相關(guān)處理包括：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。

在對(duì)舉報(bào)問(wèn)題開(kāi)展核查的同時(shí)，省市聯(lián)合檢查組對(duì)該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)。

大三甲遭處罰，涉骨科、血透等專(zhuān)科問(wèn)題

12月4日，湖南省醫(yī)保局接連發(fā)布三則行政處罰情況，涉及中南某醫(yī)院、湖南某醫(yī)院、某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三所醫(yī)院。

根據(jù)《中南某醫(yī)院行政處罰情況》，該醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗(yàn)科等專(zhuān)科存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，造成醫(yī)?；鹬Ц稉p失983953.72元。

對(duì)其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)保基金損失金額983953.72元的1倍罰款，計(jì)983953.72元。

另兩則通告顯示，湖南某醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗(yàn)科等專(zhuān)科存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，造成醫(yī)保基金支付損失145617.42元。對(duì)其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)?；饟p失金額145617.42元的1倍罰款，計(jì)145617.42元。

某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗(yàn)科等專(zhuān)科存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，造成醫(yī)保基金支付損失712353元。對(duì)其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)?；饟p失金額712353元的1倍罰款，計(jì)712353元。

多地醫(yī)保局通報(bào)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?/span>

11月，青海省醫(yī)保局通報(bào)了15個(gè)違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/span>，其中涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店、個(gè)人等的違規(guī)行為。

今年9月，四川省醫(yī)保局發(fā)布《四川省2023年違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐毓猓ǖ诙冢罚婕俺瑯?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)高套點(diǎn)數(shù)、無(wú)處方銷(xiāo)售處方藥品等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

同月，廣東省醫(yī)保局曝光廣東省2023年第二批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?，多家醫(yī)院、社康中心、藥店被通報(bào)。

國(guó)家層面，國(guó)家醫(yī)保局今年共曝光4期典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑、虛假入庫(kù)、冒名使用醫(yī)保卡等違法行為。通報(bào)對(duì)象包括參保人、醫(yī)院、醫(yī)院工作人員、定點(diǎn)零售藥店、企業(yè)等。

多地推行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

信息智能監(jiān)控升級(jí)的同時(shí)，社會(huì)監(jiān)督常規(guī)手段也在同步運(yùn)用，進(jìn)一步織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過(guò)程中，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度是醫(yī)保檢查的重要線索來(lái)源，有關(guān)部門(mén)密切關(guān)注群眾舉報(bào)情況。

據(jù)安徽醫(yī)保局介紹，9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書(shū)形式書(shū)面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

11月28日，北京市醫(yī)療保障局、北京市財(cái)政局發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，案值50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元），按照案值2%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；案值50萬(wàn)元以上的，按照案值的4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)參保個(gè)人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，案值１萬(wàn)元以下（含１萬(wàn)元），按照案值10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。案值１萬(wàn)元以上的，按照案值的10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，在此基礎(chǔ)上再增加獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)500元。

11月17日，重慶市醫(yī)保局《重慶市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理實(shí)施細(xì)則的通知》，鼓勵(lì)社會(huì)公眾和新聞媒體對(duì)涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，市醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立全市統(tǒng)一的舉報(bào)和案件管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)舉報(bào)渠道專(zhuān)業(yè)化、一體化建設(shè)。

醫(yī)保監(jiān)管新生態(tài)：智能化篩查+社會(huì)力量參與

可以看出，醫(yī)保基金監(jiān)管生態(tài)已經(jīng)呈現(xiàn)出新的方式和形勢(shì)，智能監(jiān)控和社會(huì)力量參與成為重要的醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段。

日前，中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布人民日?qǐng)?bào)文章《實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控網(wǎng)》。

文章顯示，到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

隨著智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用的強(qiáng)化，事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線正在構(gòu)建。

除線上智能監(jiān)管外，線下智能監(jiān)控也在同步加強(qiáng)。

日前，河南省醫(yī)保局發(fā)布通知，按照“所有統(tǒng)籌區(qū)全面開(kāi)展、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、重點(diǎn)監(jiān)管場(chǎng)景全部覆蓋”的原則，利用兩年時(shí)間，在全省范圍內(nèi)推行智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道)三級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)醫(yī)藥服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)管。

運(yùn)用人工智能、生物識(shí)別、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，借助智能場(chǎng)景監(jiān)控醫(yī)保服務(wù)終端、便攜式認(rèn)證服務(wù)終端等智能感知設(shè)備，按照“寓監(jiān)管于無(wú)形，寓監(jiān)管于服務(wù)”的思維，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人的就醫(yī)購(gòu)藥行為等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)施從場(chǎng)景數(shù)據(jù)采集、識(shí)別、分析到發(fā)現(xiàn)、預(yù)警、指揮調(diào)度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，提升監(jiān)管效率，確保醫(yī)藥服務(wù)行為的規(guī)范性和真實(shí)性。

推行智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)的事前提醒事中預(yù)警和事后審核等模塊功能應(yīng)用，部署智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)感知終端設(shè)備，運(yùn)用“視頻監(jiān)控十人臉識(shí)別”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比，同步在線監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)血透、門(mén)診慢特病、門(mén)診統(tǒng)籌、康復(fù)理療、住院等全方位監(jiān)控。

今年6月，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)介紹，在飛行檢查啟動(dòng)條件方面主要分為四類(lèi)：一是年度工作計(jì)劃安排，二是重大舉報(bào)線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件。

智能監(jiān)控和線索舉報(bào)正成為飛檢的重要抓手，在不斷織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管大網(wǎng)，以減少“跑冒滴漏”等常年問(wèn)題。伴隨醫(yī)保監(jiān)管模式、力度的同步升級(jí)，違法違規(guī)行為再難蒙混過(guò)關(guān)。

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