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醫(yī)保違規(guī)10大問(wèn)題被通報(bào):過(guò)度診療、過(guò)度檢查…醫(yī)保飛檢這幾大專(zhuān)科仍是重災(zāi)區(qū)!

2023-12-18 08:42 閱讀:3150 來(lái)源:見(jiàn)文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí),多地密集通報(bào),多家大三甲遭處罰

今年醫(yī)保飛檢進(jìn)度條進(jìn)入最后階段,臨近收網(wǎng)的同時(shí),曝光力度也在加大。


2023國(guó)家醫(yī)保飛檢臨近收尾,全國(guó)多地開(kāi)始密集通報(bào)違規(guī)使用醫(yī)?;鸢咐?。


飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí),多地密集通報(bào),多家大三甲遭處罰


12月2日,安徽省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于蕪湖某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;饐?wèn)題情況的通報(bào)》。


通過(guò)病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式,核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。


經(jīng)查,該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題,涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元,其中違規(guī)使用醫(yī)?;?8.70萬(wàn)元。相關(guān)處理包括:一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?,并按30%頂格扣罰違約金56074.41元;二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人,責(zé)令其立即整改;三是分別移交公安、衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。


在對(duì)舉報(bào)問(wèn)題開(kāi)展核查的同時(shí),省市聯(lián)合檢查組對(duì)該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)?;鹗褂们闆r進(jìn)行了全面延伸檢查,目前正在進(jìn)一步核實(shí)。


大三甲遭處罰,涉骨科、血透等專(zhuān)科問(wèn)題


12月4日,湖南省醫(yī)保局接連發(fā)布三則行政處罰情況,涉及中南某醫(yī)院、湖南某醫(yī)院、某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三所醫(yī)院。


根據(jù)《中南某醫(yī)院行政處罰情況》,該醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間,骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗(yàn)科等專(zhuān)科存在違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐?wèn)題,造成醫(yī)?;鹬Ц稉p失983953.72元。


對(duì)其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金,處造成醫(yī)?;饟p失金額983953.72元的1倍罰款,計(jì)983953.72元。


另兩則通告顯示,湖南某醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間,骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗(yàn)科等專(zhuān)科存在違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐?wèn)題,造成醫(yī)?;鹬Ц稉p失145617.42元。對(duì)其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金,處造成醫(yī)保基金損失金額145617.42元的1倍罰款,計(jì)145617.42元。


某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間,骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗(yàn)科等專(zhuān)科存在違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐?wèn)題,造成醫(yī)?;鹬Ц稉p失712353元。對(duì)其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金,處造成醫(yī)保基金損失金額712353元的1倍罰款,計(jì)712353元。


多地醫(yī)保局通報(bào)違規(guī)使用醫(yī)?;鸬湫桶咐?/span>


11月,青海省醫(yī)保局通報(bào)了15個(gè)違規(guī)使用醫(yī)?;鸢咐?/span>,其中涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店、個(gè)人等的違規(guī)行為。


今年9月,四川省醫(yī)保局發(fā)布《四川省2023年違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸢咐毓猓ǖ诙冢?,涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)高套點(diǎn)數(shù)、無(wú)處方銷(xiāo)售處方藥品等違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨椤?/span>


同月,廣東省醫(yī)保局曝光廣東省2023年第二批違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬湫桶咐?,多家醫(yī)院、社康中心、藥店被通報(bào)。


國(guó)家層面,國(guó)家醫(yī)保局今年共曝光4期典型案件,涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑、虛假入庫(kù)、冒名使用醫(yī)??ǖ冗`法行為。通報(bào)對(duì)象包括參保人、醫(yī)院、醫(yī)院工作人員、定點(diǎn)零售藥店、企業(yè)等。


多地推行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制


信息智能監(jiān)控升級(jí)的同時(shí),社會(huì)監(jiān)督常規(guī)手段也在同步運(yùn)用,進(jìn)一步織密醫(yī)?;鸨O(jiān)管網(wǎng)。在醫(yī)?;鸨O(jiān)管過(guò)程中,舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度是醫(yī)保檢查的重要線(xiàn)索來(lái)源,有關(guān)部門(mén)密切關(guān)注群眾舉報(bào)情況。


據(jù)安徽醫(yī)保局介紹,9月25日,蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線(xiàn)索處理實(shí)施細(xì)則(試行)》,將核查和處理情況以監(jiān)管告知書(shū)形式書(shū)面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》,給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。


11月28日,北京市醫(yī)療保障局、北京市財(cái)政局發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》。


對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào),案值50萬(wàn)元以下(含50萬(wàn)元),按照案值2%給予獎(jiǎng)勵(lì),按此計(jì)算不足500元的,給予500元獎(jiǎng)勵(lì);案值50萬(wàn)元以上的,按照案值的4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。


對(duì)參保個(gè)人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào),案值1萬(wàn)元以下(含1萬(wàn)元),按照案值10%給予獎(jiǎng)勵(lì),按此計(jì)算不足500元,給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。案值1萬(wàn)元以上的,按照案值的10%給予獎(jiǎng)勵(lì),在此基礎(chǔ)上再增加獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)500元。


11月17日,重慶市醫(yī)保局《重慶市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理實(shí)施細(xì)則的通知》,鼓勵(lì)社會(huì)公眾和新聞媒體對(duì)涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。


各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道,市醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立全市統(tǒng)一的舉報(bào)和案件管理信息系統(tǒng),加強(qiáng)舉報(bào)渠道專(zhuān)業(yè)化、一體化建設(shè)。


醫(yī)保監(jiān)管新生態(tài):智能化篩查+社會(huì)力量參與


可以看出,醫(yī)保基金監(jiān)管生態(tài)已經(jīng)呈現(xiàn)出新的方式和形勢(shì),智能監(jiān)控和社會(huì)力量參與成為重要的醫(yī)保基金監(jiān)管手段。


日前,中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布人民日?qǐng)?bào)文章《實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)?;鸨O(jiān)管防控網(wǎng)》。


文章顯示,到2025年底,規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立,“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善,信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管,形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。


隨著智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用的強(qiáng)化,事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線(xiàn)正在構(gòu)建。


除線(xiàn)上智能監(jiān)管外,線(xiàn)下智能監(jiān)控也在同步加強(qiáng)。


日前,河南省醫(yī)保局發(fā)布通知,按照“所有統(tǒng)籌區(qū)全面開(kāi)展、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、重點(diǎn)監(jiān)管場(chǎng)景全部覆蓋”的原則,利用兩年時(shí)間,在全省范圍內(nèi)推行智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用,建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道)三級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)管體系,實(shí)現(xiàn)各類(lèi)醫(yī)藥服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)管。


運(yùn)用人工智能、生物識(shí)別、大數(shù)據(jù)等技術(shù),借助智能場(chǎng)景監(jiān)控醫(yī)保服務(wù)終端、便攜式認(rèn)證服務(wù)終端等智能感知設(shè)備,按照“寓監(jiān)管于無(wú)形,寓監(jiān)管于服務(wù)”的思維,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人的就醫(yī)購(gòu)藥行為等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,實(shí)施從場(chǎng)景數(shù)據(jù)采集、識(shí)別、分析到發(fā)現(xiàn)、預(yù)警、指揮調(diào)度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移,提升監(jiān)管效率,確保醫(yī)藥服務(wù)行為的規(guī)范性和真實(shí)性。


推行智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)的事前提醒事中預(yù)警和事后審核等模塊功能應(yīng)用,部署智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)感知終端設(shè)備,運(yùn)用“視頻監(jiān)控十人臉識(shí)別”技術(shù),實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比,同步在線(xiàn)監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)對(duì)血透、門(mén)診慢特病、門(mén)診統(tǒng)籌、康復(fù)理療、住院等全方位監(jiān)控。


今年6月,國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)介紹,在飛行檢查啟動(dòng)條件方面主要分為四類(lèi):一是年度工作計(jì)劃安排,二是重大舉報(bào)線(xiàn)索,三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn),四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件。


智能監(jiān)控和線(xiàn)索舉報(bào)正成為飛檢的重要抓手,在不斷織密醫(yī)保基金監(jiān)管大網(wǎng),以減少“跑冒滴漏”等常年問(wèn)題。伴隨醫(yī)保監(jiān)管模式、力度的同步升級(jí),違法違規(guī)行為再難蒙混過(guò)關(guān)。


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