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病例思考:為什么她會反復(fù)胸腔積液?

2018-09-18 15:03 閱讀:7557 來源:愛愛醫(yī) 作者:劉東宏 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 患者到底有無胸腔積液?胸腔積液的性質(zhì),是漏出液還是滲出液?是良性還是惡性胸腔積液?引起胸腔積液的具體病因是什么?臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難;然而,胸膜疾病,特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個(gè)挑戰(zhàn),因?yàn)橐鹦厍环e液的原因非常之多。
一、病歷資料

(一)第1次住院病歷摘要

患者女,52歲,本院主管護(hù)師。因“左胸不適1年,發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液1天”于2016年5月13日入院?;颊哂谌朐呵?年,無明顯誘因的出現(xiàn)左胸輕微不適感。入院前1天,在我院行胸片發(fā)現(xiàn)“左下肺感染,左側(cè)少量胸腔積液”,行超聲檢查提示“左側(cè)胸腔積液,最大深度約86mm”。發(fā)病以來,患者間有單聲咳嗽,有少許白色稀痰;無畏寒、發(fā)熱,無明顯胸痛、氣促,無咯血、黑便,無午后潮熱、盜汗、消瘦,無下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難,無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛。

既往史:

無特殊疾病史。入院查體:T36﹒4℃,P84次/分,R20次/分,BP130/70mmHg。神清,營養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。氣管居中,頸靜脈無怒張。胸廓無畸形,呼吸運(yùn)動對稱,左下肺語顫減弱,無胸膜摩擦感,左下肺叩診實(shí)音,左下肺呼吸音減低,未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音。心界不大,心律84次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
輔助檢查:

胸片:左下肺感染,左側(cè)胸腔積液。胸部B超:左側(cè)胸腔積液,最大深度約86mm。

心臟彩超:左室輕度增大;主動脈稍寬;主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),左室收縮功能正常。

血常規(guī):WBC9﹒2×109/L,NE%73﹒2%,LY%15﹒5%,Hb144g/L,PLT216×109/L。ESR7mm/h。

抗結(jié)核抗體陰性;PPD試驗(yàn)(5U):中度陽性;痰找抗酸桿菌三次均為陰性。

腫瘤標(biāo)志物全套均無異常(包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP,其中血清CEA2﹒8μg/L)。血清總蛋白58.0g/L。其余二便常規(guī)、生化、凝血套餐、肝功、甲狀腺功能無明顯異常;肝炎標(biāo)志物、HIV‐Ab、梅毒兩項(xiàng)檢查無異常。入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液,抽出黃色黏稠胸腔積液約400ml。
化驗(yàn)胸腔積液常規(guī):

外觀:黃色;透明度:混濁;李凡他試驗(yàn):陽性;凝塊:無;白細(xì)胞計(jì)數(shù):1960×106/L;單個(gè)核細(xì)胞:0.75;多個(gè)核細(xì)胞:0.25;紅細(xì)胞計(jì)數(shù):86×106/L。胸腔積液生化:LDH3200U/L,GLU3﹒1mmol/L,Cl-110﹒9mmol/L,TP36﹒6g/L,腺苷脫氨酶10U/L,。胸腔積液CEA2﹒0μg/L。胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長。胸腔積液離心涂片未見癌細(xì)胞。

治療經(jīng)過:

入院后經(jīng)予左氧氟沙星、頭孢曲松鈉抗感染及對癥支持等治療,患者左胸不適癥狀緩解。復(fù)查胸部B超:左側(cè)胸腔少量積液;因液體量少,無法定位,故未再行胸腔穿刺抽液術(shù)。


(二)第2次住院病歷摘要

患者出院后4月就出現(xiàn)左側(cè)胸痛,呈間歇性隱痛,每次持續(xù)時(shí)間不等。6個(gè)月后,患者以“左側(cè)胸痛半年余,伴胸悶、氣促1個(gè)月余”為主訴再次入住我院。輔助檢查:行胸部CT示:左側(cè)中量胸腔積液。胸部B超示:左側(cè)胸腔大量積液,最大深度90mm。腹部B超示:肝、膽、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常。心電圖示:竇性心律;正常心電圖。PPD試驗(yàn)(5U):中度陽性??菇Y(jié)核抗體陰性。三大常規(guī)、生化、凝血套餐、ESR(2mm/h)、肝腎功能、血脂、腫瘤標(biāo)志物、肝炎標(biāo)志物、糖化血紅蛋白均無明顯異常。

二、病例分析

住院醫(yī)師意見:

1﹒結(jié)核性胸膜炎:支持點(diǎn):在我國滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎,且該患者兩次行PPD試驗(yàn)均為中度陽性。不支持點(diǎn):無午后潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,血沉不高,抗結(jié)核抗體陰性,三次痰找抗酸桿菌均為陰性,腺苷脫氨酶陰性,PPD試驗(yàn)非強(qiáng)陽性。結(jié)論:尚不能完全排除。建議完善胸腔積液找抗酸桿菌或培養(yǎng)等檢查,并復(fù)查胸膜活檢術(shù)。

2﹒類肺炎性胸腔積液和膿胸是指肺炎、肺膿腫和支持管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液,如積液呈膿性則稱膿胸。本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰,血白細(xì)胞無升高,胸部CT無肺實(shí)質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn),胸腔積液白細(xì)胞非明顯升高(膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L,而本例患者胸腔積液白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅1960×106/L,且以單核細(xì)胞為主),胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長,且經(jīng)予抗感染治療效果欠佳,病情反復(fù),故本例不支持類肺炎性胸腔積液的診斷。

3﹒惡性胸腔積液本例患者一般情況良好,無惡病質(zhì)表現(xiàn),無咯血,腫瘤標(biāo)志物全套均無異常,胸部CT及腹部B超均未見占位性病變,胸腔積液非呈血性、增長緩慢,胸腔積液CEA僅2μg/L<20μg/L,胸腔積液/血清CEA<1,胸腔積液離心涂片未見癌細(xì)胞,故本例為惡性胸腔積液的可能不大。

綜上所述,本例胸腔積液的原因尚未明確,但我個(gè)人認(rèn)為以結(jié)核性胸膜炎的可能性相對大。請上級醫(yī)師分析指導(dǎo)。

主治醫(yī)師意見:

本例為胸腔積液查因病例。

胸腔積液查因需逐步明確以下問題:

患者到底有無胸腔積液?胸腔積液的性質(zhì),是漏出液還是滲出液?是良性還是惡性胸腔積液?引起胸腔積液的具體病因是什么?臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難;然而,胸膜疾病,特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個(gè)挑戰(zhàn),因?yàn)橐鹦厍环e液的原因非常之多。

通常,首先通過診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查,了解胸腔積液為漏出液還是滲出液。如果胸腔積液為漏出液,應(yīng)重點(diǎn)治療相應(yīng)的全身性疾??;如果為滲出液,則應(yīng)對胸腔積液作進(jìn)一步分析,如pH、細(xì)胞分類、細(xì)胞病理學(xué)、葡萄糖、淀粉酶及病原學(xué)檢查(結(jié)核分枝桿菌和細(xì)菌等)。

下一步診斷措施應(yīng)考慮經(jīng)皮閉式胸膜活檢。如診斷還不清楚,應(yīng)注意有無肺栓塞的可能,肺栓塞是胸腔積液鑒別診斷中常容易忽視的一個(gè)疾病。

最后,可檢查PPD皮試和胸腔積液腺苷酶(ADA),如果PPD陽性,ADA>45U/L,可考慮給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療,否則可以隨訪觀察。

對于診斷確實(shí)困難者,應(yīng)考慮胸腔鏡檢查;臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定,如無特殊禁忌,甚至可考慮開胸活檢。

下面請呼吸科專科醫(yī)師林醫(yī)生給我們具體講一講不明原因的胸腔積液的正確診斷思維程序。

區(qū)別漏出液和滲出液:

在無禁忌證并且有一定量的胸腔積液前提下,抽出胸腔積液(首次不超過600ml)鑒別是漏出液還是滲出液(既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔積液,但現(xiàn)在多采用胸腔留置細(xì)管引流胸腔積液,避免胸腔積液量多時(shí)反復(fù)胸腔穿刺,必要時(shí)還可胸腔注藥)。

目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分漏出液和滲出液,尤其對胸腔積液蛋白質(zhì)濃度在25~35g/L者,符合以下任何一條可診斷為滲出液:

①胸腔積液蛋白/血清蛋白比例>0.5;

②胸腔積液LDH/血清LDH比例>0.6;

③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。

此外,診斷滲出液的指標(biāo)還有:

①臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可測定血清‐胸腔積液白蛋白梯度,如血清‐胸腔積液白蛋白梯度<12g/L則為滲出液;

②蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷,還可測定胸腔積液中的膽固醇濃度,胸腔積液膽固醇>1.56mmol/L則為滲出液;

③胸腔積液膽紅素/血清膽紅素>0.6。本例患者胸腔積液/血清蛋白>0.5,胸腔積液LDH高達(dá)2913U/L>200U/L;根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn),積液性質(zhì)為滲出液。

副主任醫(yī)師意見:

同意上面分析,涉及上面討論清楚的問題我再不重復(fù)了。

我們需要尋找胸腔積液的病因:

1﹒如胸腔積液為漏出液應(yīng)積極尋找全身原因,其常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。應(yīng)特別注意的是,充血性心衰強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液,但充血性心衰多為雙側(cè)胸腔積液,積液量右側(cè)多于左側(cè),且應(yīng)有充血性心衰的病史、癥狀及體征等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

2﹒滲出液的病因復(fù)雜,引起滲出液的主要病因有:

①惡性胸腔積液:肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、轉(zhuǎn)移癌;

②感染:類肺炎(肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張)、結(jié)核、真菌、病毒、寄生蟲、腹部膿腫;

③非感染性消化道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹部手術(shù);

④膠原血管疾?。篠LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫、Churg‐Strauss綜合征、干燥綜合征、免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)??;

⑤淋巴系統(tǒng)疾?。喝槊有?、淋巴管肌瘤病、黃指甲綜合征;

⑥藥物誘發(fā)的胸腔積液:藥物誘發(fā)性狼瘡、乙胺碘膚酮、博來霉素、絲裂霉素、米諾地爾、二甲**;

⑦其他:肺栓塞、石棉沉著病、尿毒癥、肺隔離癥、放射治療、麥格綜合征等。根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn),本例患者胸腔積液為滲出液。滲出液的常見病因有結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液等。

我個(gè)人認(rèn)為本例為惡性胸腔積液的可能性較大,理由如下:

①該患者為64歲的老年男性,而有文獻(xiàn)報(bào)道惡性胸腔積液是60歲以上患者胸腔積液最常見的原因;

②該患者左胸痛為非胸膜炎樣疼痛,即胸痛表現(xiàn)為鈍性,與咳嗽、深呼吸無明顯關(guān)系,隨著胸腔積液增加胸痛不緩解,而且逐漸加重;

③胸腔積液LDH高達(dá)2913U/L;LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸腔積液已并發(fā)細(xì)菌感染,本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰,血象始終不高,胸部CT無肺實(shí)質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支氣管擴(kuò)張等表現(xiàn),胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長,抗感染治療效果欠佳,故本例胸腔積液LDH明顯升高應(yīng)為惡性腫瘤所致,而非胸腔積液并發(fā)細(xì)菌感染引起;另外,有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔積液LDH/血清LDH>3.0可確診為惡性胸腔積液,可惜本例未查血清LDH值,但本例患者胸腔積液LDH高達(dá)2913U/L,其胸腔積液LDH/血清LDH>3.0的可能性非常大。

引起惡性胸腔積液的主要原因有:

1﹒胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤本例患者兩次查腫瘤標(biāo)志物全套均無異常,胸部CT及腹部B超均未見占位性病變,胸腔積液CEA僅2μg/L<20μg/L,胸腔積液/血清CEA<1;故本例胸腔積液為胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的可能不大,而為胸膜原發(fā)性腫瘤所致的可能性大。

2﹒惡性胸膜間皮瘤本例應(yīng)高度懷疑為惡性胸膜間皮瘤,依據(jù)如下:

①本例患者為52歲女性,而間皮瘤多發(fā)于50~70歲(平均診斷年齡約60歲),男性多于女性。=2*GB3

②本例患者主要表現(xiàn)為胸痛(非胸膜炎樣疼痛)、氣促和胸膜異常(胸腔積液和胸膜增厚)。

③胸膜間皮瘤的胸腔積液多為血性,但也可為黃色滲出液,相對密度較高(1.020~1.028),非常黏稠,容易堵塞穿刺針頭;胸腔積液蛋白含量高,葡萄糖和pH降低;胸腔積液透明質(zhì)酸和乳酸脫氫酶濃度較高;細(xì)胞計(jì)數(shù)間皮細(xì)胞增多,中性和淋巴細(xì)胞無明顯增高;胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物CYFRA21‐1增高而CEA不高對間皮瘤的診斷很有提示意義,而CYFRA21‐1和CEA均增高或CEA單獨(dú)增高提示間皮瘤的可能性小,但支持為惡性胸腔積液。本例患者的胸腔積液為非常黏稠的黃色滲出液,胸腔積液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH濃度較高,而胸腔積液CEA不高,比較符合惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液特點(diǎn)。另外,也有報(bào)道少數(shù)胸膜間皮瘤患者最初僅出現(xiàn)少量胸腔積液,在胸腔抽液后很長時(shí)間沒有積液出現(xiàn)而被認(rèn)為良性胸膜炎,這也可解釋為什么本例考慮為惡性胸腔積液,但胸腔積液增長速度卻相對緩慢。

為明確診斷,在副主任醫(yī)師的建議下,在局麻下用纖維支氣管鏡代胸腔鏡行胸膜腔檢查術(shù);術(shù)中吸出深黃色黏稠胸腔積液約300ml,常規(guī)、生化、免疫檢查和前面沒有大的差別。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查:胸腔積液離心涂片見較多間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞,少量中性粒細(xì)胞,另見成團(tuán)及散在輕度異形之間皮細(xì)胞?;顧z組織送中山市人民醫(yī)院病理科會診結(jié)果:胸膜鏡檢腫瘤細(xì)胞多為上皮樣,呈腺樣或**狀增生,細(xì)胞異型不明顯;免疫組化:間皮細(xì)胞標(biāo)志陽性,CK陽性,Vim陰性,CEA陰性;提示符合惡性間皮瘤,上皮型(高分化)。胸膜纖維組織表面見**狀增生,被覆立方或柱狀細(xì)胞,細(xì)胞輕度異型性,結(jié)合中山市人民醫(yī)院病理報(bào)告記載CK陽性,Vim陰性,CEA陰性,符合高分化惡性**狀上皮樣間皮瘤。

根據(jù)上述檢查結(jié)果,本例最后診斷為:

左側(cè)惡性胸膜間皮瘤(上皮型、高分化)。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):

胸膜間皮瘤的誤診率很高,防范誤診的措施包括:

①提高對胸膜間皮瘤的認(rèn)識:對于持續(xù)性胸痛、呼吸困難、咳嗽有胸腔積液的中老年人,無論有無石棉接觸史均應(yīng)想到有本病可能。

②提高影像學(xué)鑒別診斷能力:胸部X線檢查、CT掃描對初步診斷有一定的價(jià)值,胸膜增厚伴有胸腔積液者應(yīng)為胸膜間皮瘤的特征性表現(xiàn)。

③采取多種方法進(jìn)行胸腔積液檢查:對出現(xiàn)胸腔積液者應(yīng)反復(fù)行細(xì)胞學(xué)檢查,可通過光鏡、組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及電鏡檢查提高惡性間皮細(xì)胞的檢出率,亦可測定胸腔積液透明質(zhì)酸的濃度鑒別。

④有胸膜增厚者宜行胸膜活檢:盲目胸膜活檢陽性率較低(30%);B超及CT引導(dǎo)下胸膜活檢會明顯增加診斷陽性率(80%)。

⑤有條件時(shí)盡早行胸腔鏡檢查:此為診斷間皮瘤的最好手段,能窺視整個(gè)胸膜腔,可在直視下多點(diǎn)取材獲得組織學(xué)診斷依據(jù),約98%以上的患者可確診。



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