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    病例分享

    患者，中年女性，11年前因剖宮產術后突發(fā)左下肢疼痛、腫脹，進行性加重，當時診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”，行“尿激酶”溶栓治療后癥狀有所緩解。之后逐漸出現(xiàn)左下肢及左下腹壁淺靜脈迂曲擴張，進行性加重，仍伴腫脹，無色素沉著及破潰。查體：下腹部正中可見一長約7cm手術瘢痕，左下腹壁靜脈明顯迂曲擴張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢未見畸形，皮溫皮色可，左下肢指凹性水腫，以膝關節(jié)以遠為重，站立位可見左小腿靜脈明顯曲張雙側足背動脈搏動可。彩超：左側髂外靜脈、股總靜脈血栓后部分再通，局部狹窄；左側股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈流速減低；左側大隱靜脈曲張；下腔靜脈、右側髂靜脈及右下肢深靜脈血流通暢。

    這是一個病史明確，癥狀也很典型的一個病例，依據彩超結果不難診斷為“下肢深靜脈血栓形成后綜合征”，但是我們還應該注意到，作為一個妊娠，剖宮產術后的患者，為何只有左下肢出現(xiàn)上述癥狀，而且癥狀非常嚴重，而右側卻沒有任何癥狀，這不應該引起我們懷疑嗎？這時候我們就不得不考慮到另一個疾病，即“髂靜脈壓迫綜合征”。髂靜脈壓迫綜合征，又稱為Cockett綜合征，是髂靜脈受壓和（或）存在腔內異常粘連結構所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，其產生的基礎主要是左髂總靜脈在匯入下腔靜脈處受到右髂總動脈的壓迫，因此以左側最為常見。而之前相關研究表明在下肢深靜脈血栓形成的患者中伴有髂靜脈壓迫這一解剖現(xiàn)象的高達49％～81.4％，其中重度狹窄率高達71.7％，只是由于左髂總靜脈受壓導致狹窄或閉塞是一個漸進的過程，隨著狹窄的逐漸加重，側枝循環(huán)也隨之形成，以代償靜脈回流，因此其臨床表現(xiàn)不明顯，不易引起注意。但是如果在術后、妊娠、分娩或其他一些疾病所引起的臥床情況下，則會出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的急性癥狀，即突發(fā)左下肢腫脹，甚至肺栓塞可能。急性期過后則為長期慢性高壓產生的慢性功能不全表現(xiàn)，即下肢腫脹、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著和濕疹以及經久不愈的潰瘍或靜脈性跛行。這個病例的發(fā)生發(fā)展也基本符合上述規(guī)律。

    由于Cockett綜合征在下肢深靜脈血栓形成患者中的高發(fā)生率，我們就需要采取相關的輔助檢查進一步明確診斷。近年來，隨著各種影像設備的更新和發(fā)展，靜脈疾病的影像檢查方法也日漸增多，如果能在急性血栓形成之前及時診斷，并給予適當?shù)闹委熁蝾A防，就可大大減少髂股靜脈血栓形成及血栓后綜合征的發(fā)生。以下就簡單介紹一下臨床中常用到的相關檢查：
    （1）彩超檢查由于其價格相對低廉，無創(chuàng)傷，在靜脈疾病的早期篩查及診斷中具有不可替代的作用，它不僅幫助判定疾病的急慢性變化、血栓的部位和長度，還能除外其他原因引起的髂靜脈受壓，如如盆腔病變。但由于髂靜脈位置較深，受氣體干擾嚴重，并且在診斷上依賴操作者的技能和經驗，因此其診斷的準確性及特異性較低。
    （2）近年來，CT檢查在診斷 Cockett綜合征中的作用也越來越受到重視，它不僅可以清晰地顯示髂靜脈本身受壓情況，還能觀察期與周圍組織的關系，發(fā)生慢性梗阻是還可同時顯示周圍側支血管，特別是**技術的興起，可清晰的顯示髂靜脈管腔受壓、橫徑增寬，還可直觀髂靜脈周圍的解剖關系，明確其受壓的原因（如圖1）。其不足之處在于，造影劑的使用可能引起過敏反應，腎功能不全者也不宜使用。
    （3）MRA檢查由于其無輻射損傷等優(yōu)越性，在臨床上的應用也逐漸增多。其除顯示血管本身病變外，還可顯示靜脈血栓的范圍和血管的解剖位置關系，如動脈與靜脈的關系，動靜脈與椎體的關系、側支循環(huán)情況等。其不足之處在于：當髂靜脈受壓程度較大時，MR 信號減弱或消失，從而導致夸大其受壓程度，造成臨床過診；還有就是無法評價靜脈瓣膜功能。
    （4）當然診斷Cockett綜合征的金標準仍然是靜脈穿刺造影 （如圖2），造影表現(xiàn)有直接征象和間接征象。直接征象：左髂總靜脈受壓段橫徑增寬，不同程度的局限性顯影密度降低，形成充盈缺損影，受壓段靜脈的前后壁粘連或束帶形成，出現(xiàn)管壁強直。間接征象：盆腔內側支循環(huán)形成，造影過程中側支靜脈內造影劑排空延遲，提示髂靜脈回流不暢。
 

    通過上述多種檢查手段，確診本病并不困難。一般來說，癥狀輕微或無癥狀的 Cockett綜合征患者可采取抬高患肢、穿循序減壓彈力襪等措施緩解癥狀，口服阿司匹林、潘生丁或華法林等預防深靜脈血栓形成。對于下肢癥狀明顯，或嚴重影響生活的則考慮行手術治療。隨著對該病的病理生理的認知以及醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，手術方式也在不斷變化。目前比較普遍也較為成熟的手術方式基本有如下幾種：
    （1）Palma-Dale手術：又稱大隱靜脈交叉轉流術，即用對側大隱靜脈經恥骨上皮下隧道與患肢閉塞段的遠端靜脈吻合，如果加做暫時性動靜脈瘺將取得良好效果。
    （2）髂靜脈切開成形術：對髂總靜脈局限性阻塞可切除腔內異常組織結構。
    （3）襯墊減壓術：在髂動靜脈間嵌人襯墊物或在病變段靜脈包裹帶外支撐的人造血管防止靜脈再度受壓，管腔內正常者可將骶骨磨平或在第四腰椎和遠端腹主動脈之間墊人骨片等組織。
    （4）右髂總動脈后置吻合術：適用于髂靜脈單純受壓無腔內病變者，將右髂總動脈切斷于靜脈后吻合。
    （5）髂動脈懸吊術：將右髂動脈游離后用筋膜帶懸吊于腰大肌上，解除靜脈受壓。
    （6）右髂總動脈移位術：將右髂總動脈切斷和左髂內動脈吻合取得較好效果。
    （7）人工血管旁路移植術：髂靜脈完全閉塞者，可切除閉塞靜脈，用帶外支撐環(huán)的人工血管原位移植，并加做遠端暫時性動靜脈瘺。

    然而上述這些手術存在著創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對患者身體條件要求高等不足。近些年來，隨著腔內治療器械的不斷出現(xiàn)和進步，開始了下腔靜脈狹窄及后續(xù)的髂股靜脈狹窄閉塞的腔內介入治療。即病變段行球囊擴張和支架植入，相比較而言，具有創(chuàng)傷小、操作簡便，符合人體正常的解剖和生理，因而顯示出良好的應用前景。

    通過對該病例的探討，我們能了解到髂靜脈內外因素引發(fā)的管腔狹窄或阻塞所導致的下肢靜脈血液動力學變化，是病理生理學和演變過程的基礎。由于該病臨床表現(xiàn)無特異性，主要決定于下肢靜脈回流障礙的程度，有下肢腫脹、瘀滯性皮炎、淺靜脈曲張及潰瘍等下肢其它靜脈疾病所共有的臨床表現(xiàn)，因此誤診率較高。靜脈造影仍是Cockett征診斷的金標準。相當一部分深靜脈瓣膜關閉不全和血栓形成與此征的關系密切?；谶@一觀點，對于臨床診斷深靜脈瓣膜關閉不全或血栓形成的患者在手術取栓或溶栓以后，都應該有滿意的髂靜脈造影，以確定有無髂靜脈狹窄或阻塞，早期作出診斷和有效治療。（鄭州大學第五附屬醫(yī)院 王兵）