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    小柴胡湯具有調整氣機升降出入之效，后世醫(yī)家常用小柴胡湯加減治療氣郁證。小柴胡湯可以治療“熱入血室”，后世醫(yī)家常用小柴胡湯加減治療月經病。小柴胡湯在臨床上常被用來治氣、治血，而其治水之功常被忽略。

    《傷寒論》第96條，小柴胡湯方后有加減法：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。”

    筆者在讀這段文字時，反復思考：小柴胡湯證為什么會有這么多或然癥？難道僅僅是因為小柴胡湯證是半表半里證或表里不和證？而單用少陽郁熱或在正虛基礎上的郁熱是無法解釋如此多的或然癥的。

    有一點可以明確，這些或然癥的出現是由于外感而非內傷，由于邪阻而非正虛。如從氣血津液辨證去考慮，邪阻在氣？在血？在津液？

    心下悸、小便不利，加茯苓，顯然為飲證?？燃痈山⑽逦蹲?，也為飲證。那么，其他或然癥呢？是不是都可以用飲郁內停來解釋呢？

    飲停胸中可致胸中煩，飲停腹中可致腹中痛，飲停脅下可致脅下痞硬，飲停心下可致心下悸，飲停于下焦可致小便不利，飲郁陽氣可致身有微熱……如此解釋，于理可通，盡管所加藥物并非完全治飲。

    這樣分析下來，聯想到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”一語，小柴胡湯可謂治飲之專劑。

    如從臟腑經絡學說解讀六經，少陽經包括手少陽三焦經和足少陽膽經，小柴胡湯可以治療三焦病變。而三焦是水液運行之通道，三焦病變，最多見的應該是水液運行不暢成痰、成飲。盡管小柴胡湯并不直接治痰、治飲，但我們在臨床上治痰、治飲時，應該想到小柴胡湯可以暢通水液運行之通道，使痰飲無由而成、無由而聚。

    臨床上，小柴胡湯合五苓散治飲、小柴胡湯合溫膽湯治痰為常用合方，其理可由此悟入。

    如治療田某，女，75歲。2012年5月2日初診。

    患者有高血壓病史30余年，長期服用降壓藥治療。近1月來血壓不穩(wěn)，頭昏時輕時重，少氣乏力，西醫(yī)治療效不顯。診見：頭昏，走路需人攙扶；乏力，周身困乏不喜少動。伴見背冷、腹熱、下肢熱、雙足冷，不耐冷不耐熱，心煩，睡眠欠佳，雙下肢浮腫，白天小便短少，晚上夜尿頻多。納食偏少，大便尚調，不喜飲水。舌質淡暗，舌苔白潤，脈弦大。

    諸癥雜亂，虛實并見，寒熱共存，先予調暢三焦為治。

    處方：柴胡9克，黃芩12克，豬苓15克，茯苓15克，澤瀉15克，生白術15克，桂枝6克，赤芍12克，桃仁12克，丹皮15克，生龍牡各30克，雞內金15克，炙甘草3克。7劑水煎服。

    2012年5月9日二診：周身舒適許多，精神好轉，頭昏減輕，下肢腫不明顯，睡眠好轉，夜尿減少，白天小便增多。后半夜下肢熱明顯。舌苔白潤，脈大有減。上方澤瀉改為18克，加知母12克。7劑水煎服。

    2012年5月16日三診：尚有少許頭昏、目澀、背冷，醒后口干明顯，其余諸癥基本緩解。上方柴胡改為6克，澤瀉改為24克，加黨參9克。7劑水煎服。

    2012年5月23日四診：血壓平穩(wěn)，已無頭昏，精神較好，可以去公園鍛煉。仍有背冷、足冷，晚上醒來口干明顯。轉方以四逆湯加減調治而愈。

    按  本案似乎并非小柴胡湯案例，但筆者首診時針對頭昏、小便異常、下肢浮腫及周身不適，立足于治飲、治三焦，首先想到的方劑便是小柴胡湯合五苓散。（小柴胡湯治療飲證 高建忠）