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    無(wú)論是原發(fā)性腹膜炎還是繼發(fā)性腹膜炎，經(jīng)過(guò)外科引流和必要抗生素治療大多數(shù)患者的腹腔感染可以控制，少數(shù)患者在腹腔內(nèi)形成膿腫需要手術(shù)或外科引流方能控制感染。然而極少數(shù)患者經(jīng)過(guò)積極的外科治療腹腔感染依然存在，仍然表現(xiàn)為腹膜炎剖腹手術(shù)探查未見(jiàn)腹腔內(nèi)局限性病灶，僅見(jiàn)散在稀薄的積液。為了區(qū)別前兩類腹膜炎，1990年Rotstein首先提出第三型腹膜炎的概念，近20年來(lái)，人們對(duì)第三型腹膜炎的認(rèn)識(shí)不斷增加，我國(guó)的醫(yī)學(xué)專家對(duì)第三型腹膜炎的診治越來(lái)越重視?；鶎俞t(yī)院也并不少見(jiàn)，往往不為臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，所以提高各級(jí)醫(yī)生對(duì)第三型腹膜炎的認(rèn)識(shí)更為重要。

    腹腔感染的分類：原發(fā)性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎，腹腔膿腫，第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的定義目前仍有爭(zhēng)議，有專家認(rèn)為繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療48小時(shí)后腹膜炎持續(xù)或復(fù)發(fā)即為第三腹膜炎；也有時(shí)間定義為72小時(shí)及7天的。本人認(rèn)為第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療48小時(shí)后腹膜炎持續(xù)加重?zé)o好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又復(fù)發(fā)的腹膜炎及腹腔內(nèi)膿腫均應(yīng)定義為第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的特點(diǎn)：
    ① 第三型腹膜炎以繼發(fā)性腹膜炎為主；
    ② 第三型腹膜炎已行外科手術(shù)治療；
    ③腹膜炎癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，伴全身感染癥狀；
    ④ 第三型腹膜炎多為彌漫性腹膜炎，個(gè)別病例表現(xiàn)為膿腫形成；
    ⑤腹膜炎感染多來(lái)自消化道穿孔或闌尾炎。

    文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)積液進(jìn)行培養(yǎng)表明這些細(xì)菌均為ICU常居菌，致病力較弱，但可能是多重耐藥致病菌。這些細(xì)菌可為腸球菌，白色念球菌，表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，真菌。其中不合理的應(yīng)用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌與第三腹膜炎的重要因素。

    第三型腹膜炎發(fā)生原因：
    ①繼發(fā)性腹膜炎的外科手術(shù)不理想，導(dǎo)致感染殘留發(fā)生第三腹膜炎；
    ②有時(shí)清除感染灶的手術(shù)不滿意，反而加重機(jī)體的反應(yīng)與機(jī)能障礙；
    ③源于獲得性感染的擴(kuò)散，細(xì)菌向消化道的遷移與過(guò)度增殖，加之腸道屏障功能的破壞，導(dǎo)致腸道菌群的易位。由此引起第三腹膜炎。
    Malangon認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，高APACHE評(píng)分，病原菌耐藥，器官功能衰竭導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎的治療失敗發(fā)生第三腹膜炎。Bourgoin等認(rèn)為器官功能衰竭，既往有急診手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間腸梗阻，傷口感染等因素。
    Barie等認(rèn)為第三腹膜炎的發(fā)生與下列因素有關(guān)：
    ①惡性腫瘤；
    ②化療或應(yīng)用免疫抑制劑造成機(jī)體的免疫功能和炎癥反應(yīng)能力降低；
    ③長(zhǎng)期濫用抗菌素引起機(jī)體正常菌群失調(diào)而發(fā)生二重感染；
    ④侵入性檢查或治療造成的定植或移位。

    總結(jié)第三型腹膜炎發(fā)生高危因素：
    ①營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者發(fā)病的重要因素；
    ②原發(fā)疾病反復(fù)發(fā)作者如腸梗阻，潰瘍病等，特別是胃腸道腫瘤病人繼發(fā)穿孔后，使得菌群易位，尤其對(duì)于老年腫瘤患者一旦發(fā)生上述情況，臨床癥狀及體征往往不明顯，但病情隨著時(shí)間卻不斷地惡化，手術(shù)治療起來(lái)相當(dāng)困難，已出現(xiàn)第三腹膜炎；
    ③伴有其他慢性消化系統(tǒng)疾病者，如肝炎，肝硬化，或伴有腹水者重癥胰腺炎者等等；
    ④結(jié)核病患者病程較長(zhǎng)如果并發(fā)急性腹膜炎容易發(fā)生第三腹膜炎；
    ⑤肝硬化腹水者考慮列為第三腹膜炎；
    ⑥不合理應(yīng)用抗菌藥物者產(chǎn)生的耐藥菌株；
    ⑦老年患者也是重要的危險(xiǎn)因素；
    ⑧惡性腫瘤者免疫力低下。
    ⑨腹部較大手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥者；
    ⑩伴有糖尿病患者一旦發(fā)生腹膜炎是非常危險(xiǎn)的；重度貧血的患者尤其是血紅蛋白70g/L以下，手術(shù)后死亡率高。

    在外科臨床工作中經(jīng)常遇到原發(fā)及繼發(fā)性腹膜炎患者，經(jīng)過(guò)積極地手術(shù)治療往往取得很好的效果。但總有少數(shù)患者發(fā)展到第三腹膜炎，即使經(jīng)過(guò)多種治療措施仍然近50%的死亡率。所以加強(qiáng)對(duì)第三腹膜炎的認(rèn)識(shí)可以降低重癥患者死亡率，提高診療水平，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛都有重要的意義。

    第三型腹膜炎的治療重點(diǎn)放在預(yù)防上，積極的治療原發(fā)病，及時(shí)的手術(shù)治療，糾正各器官功能障礙。盡早取得分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選出恰當(dāng)?shù)目咕?。?duì)無(wú)條件藥敏試驗(yàn)的醫(yī)院醫(yī)生要經(jīng)驗(yàn)用藥，用藥時(shí)要嚴(yán)格依據(jù)抗菌素的使用原則進(jìn)行合理用藥。必要時(shí)是應(yīng)用第三代或第四代頭孢類抗菌素的指征。同時(shí)應(yīng)用輸血，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素，血漿，雙套管負(fù)壓沖洗，監(jiān)測(cè)生命體征等多種措施。

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