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    患者，男，39歲，農(nóng)民

    主訴：發(fā)熱10天，雙下肢癱瘓，排尿困難2天

    現(xiàn)病史：10天前，患者因淋雨受涼后發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫38.5℃，鼻不通氣，流清水鼻涕，嗓子痛，咳嗽，吐白色黏痰。自以為患了“感冒”，曾服“銀翹解毒片、解熱止痛片、阿莫西林膠囊”等，一周后，體溫下降。2天前下午感到兩腿沒(méi)勁、麻木，腰部發(fā)緊，像帶子勒著似的，誤認(rèn)為“感冒”沒(méi)好，又加勞累所致。今晨起床時(shí)，兩腿不能活動(dòng)，雙下肢癱瘓，排尿困難，故急來(lái)我院就診。

    既往史：身體健康，否認(rèn)腰部外傷史及結(jié)核病史。

    體格檢查：查體：T37℃，P86次/分，R19次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，語(yǔ)言尚流利，五官端正。頸部未見(jiàn)異常。全身皮膚黏膜未見(jiàn)異常。雙肺呼吸音清，無(wú)啰音。心音有力，心律每分鐘86次，節(jié)律尚規(guī)整。腹部平軟，肝脾未觸及。雙上肢活動(dòng)自如，肌力正常，肱二、三頭肌及橈骨腱反射正常。腹壁反射、提睪反射均消失。雙下肢呈軟癱，肌張力低，肌力0級(jí)。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳頭（胸髓5）水平以下痛、溫、觸覺(jué)消失。膀胱充盈明顯。雙下肢無(wú)汗，皮膚干燥。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：
    （1）血常規(guī)檢查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，Hb130g/L，PL170×109/L。
    （2）腦脊液檢查：腦脊液外觀無(wú)色透明，壓力正常。壓頸試驗(yàn)蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)梗阻。白細(xì)胞數(shù)為20×106/L，蛋白含量，糖、氯化物正常。
    （3）心電圖檢查：正常。
    （4）鉀、鈉、氯，肝功均正常。
    （5）X線檢查：胸腰椎正側(cè)位片未見(jiàn)異常。

    討論：
    1.該患者的診斷
    2.診斷依據(jù)
    3.有必要的進(jìn)一步檢查。

    杏林之春：
    1.該患者的診斷：急性脊髓炎
    2.診斷依據(jù)
    （1）一周前有上感病史。有受涼的誘因。
    （２）腹壁反射、提睪反射均消失。雙下肢呈軟癱，肌張力低，肌力0級(jí)。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳頭（胸髓5）水平以下痛、溫、觸覺(jué)消失。膀胱充盈明顯。雙下肢無(wú)汗，皮膚干燥。
    （３）血常規(guī)檢查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，Hb130g/L，PL170×109/L。
    （4）腦脊液檢查：腦脊液外觀無(wú)色透明，壓力正常
    3.有必要的進(jìn)一步檢查。
    （1）急性硬膜外膿腫：病前有化膿性感染灶，伴有明顯發(fā)熱及全身中毒癥狀，病變相應(yīng)階段的脊柱及椎旁疼痛，壓痛，紅腫。穿刺可有膿液。ＣＴ掃描和ＭＲＩ可幫助診斷。
    （2）脊髓出血：起病突然，伴有劇烈背痛，迅速出現(xiàn)肢體癱瘓和括約肌功能障礙。腦脊液含血。ＣＴ掃描顯示出血部位有高密度影。
    （3）脊髓轉(zhuǎn)移瘤：本病以老年多見(jiàn)，發(fā)病快，早期出現(xiàn)根性疼痛，有時(shí)性質(zhì)劇烈，不久即可發(fā)生脊髓受壓癥狀。影響學(xué)檢查有助診斷。

    隨風(fēng)飛揚(yáng)：
    1.該患者的診斷：急性脊髓炎。
    2、診斷依據(jù)：
    （1）中年男性，發(fā)熱10天，雙下肢癱瘓，排尿困難2天。
    （2）10天前受涼后發(fā)熱，鼻塞伴流清水鼻涕，咽痛，咳嗽，吐白色黏痰。2天前感到兩腿沒(méi)勁、麻木，腰部發(fā)緊，像帶子勒著似的，今晨起床時(shí)，兩腿不能活動(dòng)，雙下肢癱瘓，排尿困難。
    （3）T37°C,腹壁反射、提睪反射均消失。雙下肢呈軟癱，肌張力低，肌力0級(jí)。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳頭（胸髓5）水平以下痛、溫、觸覺(jué)消失。膀胱充盈明顯。雙下肢無(wú)汗，皮膚干燥。
    3、進(jìn)一步檢查：
    （1）血常規(guī)檢查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，Hb130g/L，PL170×109/L。
    （2）腦脊液檢查：腦脊液外觀無(wú)色透明，壓力正常。壓頸試驗(yàn)蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)梗阻。白細(xì)胞數(shù)為20×106/L，蛋白含量，糖、氯化物正常。
    （3）心電圖檢查：正常。
    （4）鉀、鈉、氯，肝功均正常。
    （5）X線檢查：胸腰椎正側(cè)位片未見(jiàn)異常。
    （6）還應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查腦脊液，行腰部CT檢查，以排除脊髓異物壓迫所引起。

    Lwq611202：
    1.診斷：急性橫貫性脊髓炎。
    急性橫貫性脊髓炎的臨床表現(xiàn)：
    （1）運(yùn)動(dòng)障礙：以胸髓受損害后引起的截癱最常見(jiàn)，如頸髓受損則出現(xiàn)四肢癱，并可伴有呼吸肌麻痹。早期脊髓休克階段。倘病變重，范圍廣或合并有尿路感染等并發(fā)癥者，脊髓休克階段可能延長(zhǎng)，有的可長(zhǎng)期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，或脊髓休克期過(guò)后出現(xiàn)痙攣性屈曲性肢體癱瘓，此時(shí)肢體屈肌張力增高，稍有刺激，雙下肢屈曲痙攣，伴出汗、豎毛反應(yīng)和大小便自動(dòng)排出等癥狀，稱為脊髓總體反射。以上情況常提示預(yù)后較差，一些患者可終生癱瘓致殘。
    （2）感覺(jué)障礙：損害平面以下肢體和軀干的各類感覺(jué)均有障礙，重者完全消失。
    （3）植物神經(jīng)障礙：脊髓休克期，排尿功能喪失，尿潴留，尿容量可達(dá)1000ml以上；當(dāng)膀胱過(guò)度充盈時(shí)，尿液呈不自主地外溢，謂之充盈性尿失禁。如病變繼續(xù)好轉(zhuǎn)，可逐步恢復(fù)隨意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有大便秘結(jié)、損害平面以下軀體無(wú)汗或少汗、皮膚干燥、蒼白、發(fā)涼、立毛肌不能收縮；休克期過(guò)后，皮膚出汗及皮膚溫度均可改善。
    2.診斷依據(jù)：
    （１）上感發(fā)熱史
    （２）兩腿沒(méi)勁、麻木，腰部發(fā)緊，似帶子勒著，漸兩腿不能活動(dòng)，雙下肢癱瘓，排尿困難
    （３）腹壁反射、提睪反射均消失。雙下肢呈軟癱，肌張力低，肌力0級(jí)。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳頭（胸髓5）水平以下痛、溫、觸覺(jué)消失。膀胱充盈明顯。雙下肢無(wú)汗，皮膚干燥。
    （４）血常規(guī)檢查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，腦脊液檢查：腦脊液外觀無(wú)色透明，壓力正常。壓頸試驗(yàn)蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)梗阻。白細(xì)胞數(shù)為20×106/L，蛋白含量，糖、氯化物正常
    3.進(jìn)一步檢查：核磁共振：可顯示腦、脊髓白質(zhì)內(nèi)脫髓鞘性改變。

    必填內(nèi)容：
    1.本例病人的臨床診斷：
    病人為青年男性，急性起病，發(fā)展迅速，雙下肢癱瘓，各種感覺(jué)缺失，膀胱功能障礙，排尿困難。同時(shí)，背部麻木，有束帶感等。發(fā)病前10天有雨淋、受涼史及急性上呼吸道感染的表現(xiàn)，即有病毒感染的可能。X線檢查：骨質(zhì)無(wú)破壞現(xiàn)象。根據(jù)病人急性起病，病前有病毒感染可能，及迅速出現(xiàn)脊髓胸5水平以下橫貫損害表現(xiàn)，即雙下肢癱瘓及各種感覺(jué)消失等。結(jié)合腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查。
    診斷為：急性脊髓炎
    有條件時(shí)可再做進(jìn)一步檢查，以明確診斷。脊髓MRI，示胸髓4～5階段增粗，病變階段髓內(nèi)呈片狀，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。
    2.治療：
    （1）急性期治療：
        ①抗生素：為了控制感染，可選用青霉素、慶大霉素等抗生素。
        ②激素：可用氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注，每日1次。7～10天后如病情穩(wěn)定可改為潑尼松口服。隨病情逐漸好轉(zhuǎn)，潑尼松可逐漸減量。
        ③加強(qiáng)護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)理是急性脊髓炎治療的主要措施。應(yīng)勤翻身，勤換尿布，床墊要軟，防止褥瘡的發(fā)生。要特別當(dāng)心尿路感染，留置導(dǎo)尿管要經(jīng)常沖洗，密封連接無(wú)菌尿袋。有預(yù)防感染或有感染者，可使用慶大霉素保留導(dǎo)尿，沖入后保留1～2小時(shí)，再放出。為了保持膀胱容量，保留導(dǎo)尿者應(yīng)定時(shí)加導(dǎo)尿管，每3～4小時(shí)開(kāi)放1次。要防止痙攣性小膀胱的發(fā)生，已有尿意或尿液從導(dǎo)尿管旁邊沖出者，應(yīng)按摩小腹部，促使排尿正常。
       ④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)和癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和防止骨脫鈣及膀胱結(jié)石的發(fā)生。
       ⑤酌情應(yīng)用20%甘露醇靜滴，目的是清除自由基和減輕或消除脊髓炎癥部位的腫脹。
       ⑥可應(yīng)用尼可林、強(qiáng)化極化液，以促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)。
    （2）恢復(fù)期治療：
    急性期過(guò)后，應(yīng)立即進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療，加強(qiáng)肢體鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)。尤其注意糾正足下垂，防止肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮。加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人以上帶下積極運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)蹬腿等活動(dòng)爭(zhēng)取早日下床活動(dòng)。針灸、推拿、按摩和康復(fù)治療的指導(dǎo)訓(xùn)練均有幫助。本例病人一個(gè)月后雙下肢能活動(dòng)，兩個(gè)月后能獨(dú)立行走。

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