病史摘要:XXX,男,51歲,農(nóng)民;2011.10.5入院;
主訴:中上腹不適3月,加重伴雙下肢水腫10余天。
現(xiàn)病史:患者于3月 前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)中上腹燒灼樣不適,能忍,無明顯放射痛,伴反酸噯氣,無惡心嘔吐,無嘔血黑便,伴乏力,頭昏,無頭痛及視物旋轉(zhuǎn),無胸悶胸痛氣 閉,無畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱,無咳嗽咳痰,無皮膚眼白發(fā)黃,無瘀點瘀斑,無尿頻尿急尿痛,無肉眼血尿,曾到某縣第二人民醫(yī)院就診,給予“潘托拉唑針”及其他對癥支持治療后好轉(zhuǎn),遂出院“雷貝拉唑膠囊、康復(fù)新液、曲美布汀膠囊”等治療,療效不明顯,上述癥狀持續(xù)存在。
10余天前上述癥狀較前加重,且出現(xiàn)雙下肢水腫,無顏面部水腫,無晨輕暮重現(xiàn)象,尿量一般,曾到上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院就診,建議住院治療,但是患者家屬要求轉(zhuǎn)至某縣第二人民醫(yī)院輸血、補液等治療(具體診療過程不詳),上述癥狀改善不明顯,乏力明顯,且1天前出現(xiàn)呃逆,遂來我院住院。病來意識清,精神軟,胃納欠佳,睡眠欠安,大便黃軟,小便清長,體重變化史不詳。
既往史及個人史:27歲患“急性黃疸型肝炎”病史;嗜煙:20支/天 30年;飲酒:白酒 2-3兩/天,20余年。
體格檢查:體溫:36.7℃,呼吸20次/分,脈搏87次/分,血壓102/61mmHg,意識清,精神軟,皮膚、鞏膜無黃染,頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未及腫大,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟,全腹無壓痛、反跳痛,無腎區(qū)叩痛、肝區(qū)叩痛,肝脾肋下未及,Murphy's征(-),移動性濁音陰性,腸鳴音3次/分,雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理征。肛門指檢未及明顯腫塊,指套無染血。
輔助檢查:
入院前:
2011.7.8某縣第二人民醫(yī)院:
血常規(guī):WBC17.8X10^9/L,N83.6%,RBC3.5×10^12/L;CRP18.3mg/l ;
胃鏡:胃角潰瘍,糜爛性胃炎,十二指腸球部多發(fā)性潰瘍,病理未提供。
2011.10.1上海市奉賢區(qū)某醫(yī)院
血常規(guī):WBC29.40X10^9/L,N90.3%,L4.8%,HGB49g/L,PLT662X10^9/L。尿常規(guī)正常。
入院前3天:
血常規(guī):白細胞:27.9×10^9/L,紅細胞:2.59×10^12/L,血紅蛋白:78(g/L),血小板:522×10^9/L,中性粒絕對值:26.0×10^9/L,中性粒百分數(shù):93.0(%)。
大便常規(guī)隱血試驗+;
肝功能:ALB:24g/l,CRP:79.42U/L,腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、大致正常,血脂偏低;
乙肝三系:表面抗原、E抗體、核心抗體陽性,余陰性;
HBVDNA:6.95E+005拷貝/毫升;
纖維化全套:透明質(zhì)酸:285(ng/ml),IV型膠原:108(μg/L),層粘連蛋白:139(ng/ml),III型前膠原:139(μg/L);
腫瘤標(biāo)志物正常,腫瘤相關(guān)物質(zhì):基因類:113U/L,酶類144U/L;
胃鏡:胃體巨大潰瘍(性質(zhì)待病理),霉菌性食管炎,慢性淺表性胃炎伴竇散在糜爛;
免疫酶標(biāo):上皮細胞CK+、EMA+,淋巴細胞LCA+,B淋巴細胞CD20+、CD79a+,T淋巴細胞CD3+;
腹部B超:肝回聲較密,腹膜后淋巴結(jié)腫大,正常心電圖;
胸片:兩肺感染,左肺門團片影;
胸部CT:1.兩肺多發(fā)病變伴空洞形成,縱隔、肺門淋巴結(jié)多發(fā)腫大,右側(cè)第6肋骨骨質(zhì)破壞,多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤可能,建議進一步檢查,淋巴瘤或肉芽腫性病變待排。2.賁門小彎胃壁增厚,請進一步檢查。
第5、6天:
血常規(guī):白細胞:33.7*(10^9/L),紅細胞:2.51*(10^12/L),血紅蛋白:75(g/L),血小板:559*(10^9/L),中性粒絕對值:31.1*(10^9/L),中性粒百分數(shù):92.5(%);
電解質(zhì)大致正常,白蛋白28.7g/l,大便隱血試驗陰性;
上腹部CT:1.胃賁門部及胃體小彎側(cè)胃壁輕度增厚伴潰瘍形成,胃周及腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)腫大,請結(jié)合胃鏡及病理檢查;
2.兩下肺多發(fā)病變,右側(cè)第6肋骨骨質(zhì)破壞,請結(jié)合胸部CT檢查。胃鏡病理:“胃竇角”胃粘膜及大片肉芽組織中見淋巴組織增生。
第9-11天:
血常規(guī):白細胞:45.3*(10^9/L),紅細胞:2.49*(10^12/L),血紅蛋白:74(g/L),血小板:602*(10^9/L),中性粒絕對值:42.8*(10^9/L),中性粒百分數(shù):94.4(%)。白蛋白:33.6(g/L);
超敏C反應(yīng)蛋白:61.64(mg/L),電解質(zhì)大致正常;
AKP積分354分/100N.C,胃泌素:260.6pg/ml,內(nèi)毒素、降鈣素原正常;
凝血常規(guī):纖維蛋白原(酶法):4.86g/l,抗凝血酶III:71%,余均正常;
骨ECT:多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。
第11-13天:
肺穿刺細胞學(xué)檢查:(肺部腫塊針吸)涂片內(nèi)見組織細胞與上皮細胞,少數(shù)核異質(zhì)細胞;
肺穿刺病理:(肺穿刺)少許肺組織,肺泡間隔纖維組織增生,淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤,少許炭末沉著;
骨髓細胞學(xué)檢查:粒系明顯增生伴NAP積分增高;
痰培養(yǎng):草綠色鏈球菌+++,奈瑟菌++,未培養(yǎng)到假絲酵母菌及嗜血桿菌,GM試驗:0.238;
血常規(guī):白細胞38.3×10^9/L,中性粒百分數(shù)91.0%,淋巴百分數(shù)2.5%,紅細胞2.56×10^12/L,血紅蛋白75g/L,血小板619×10^9/L。超敏CRP81.75mg/L;
肝功能:谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶89U/L,堿性磷酸酶223U/L,總膽汁酸86.3μmol/L,前白蛋白57.0g/L,白蛋白29.6g/L,白蛋白/球蛋白0.9,膽堿酯酶:3046(U/L)。特定蛋白(Ig+補體)、電解質(zhì)大致正常;
CD4/CD8絕對值及比例:CD4陽性細胞絕對值:308/μl,余正常??怪行粤?贵w、抗核抗體、HIV抗體陰性。血培養(yǎng)陰性;
結(jié)核抗體:陽性。血沉67.6mm/h。痰濃縮未找到抗酸桿菌;
復(fù)查肺CT增強:1.兩肺多發(fā)病變伴空洞形成,縱隔、肺門淋巴結(jié)多發(fā)腫大;左側(cè)胸腔少量積液;右側(cè)第6肋骨、左側(cè)4、6肋骨骨質(zhì)破壞;肝臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶;對照11.10.7老片病變有進展征象,請進一步檢查。
2.賁門小彎胃壁增厚;左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),請進一步檢查。
診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸
1)入院開始即呃逆明顯,給予胃復(fù)氨、嗎丁啉、莫沙比利片等治療療效欠佳,給予氯丙嗪口服(主要)、針劑聯(lián)合后10天昨天呃逆停止;
2)入院1周開始出現(xiàn)體溫增高,最高38.4 ℃,伴少許咳嗽、咳痰,鑒于入院急診血象明顯增高,入院當(dāng)天即使用頭孢哌酮舒巴坦鈉針抗感染,但是體溫控制不良,給予使用10天后停用。
3)住院期間先后給予奧美拉唑針、耐信片制酸、復(fù)方氨基酸、維生素營養(yǎng)支持,鋁碳酸鎂、龍血竭保護粘膜,人血白蛋白糾正白蛋白,制霉菌素抗霉菌等對癥支持治療后患者胃納精神均較入院明顯好轉(zhuǎn),雙下肢水腫完全消退。
4) 20天后無胸悶氣閉,無胸痛,無腹痛腹脹,無畏寒寒戰(zhàn),低熱,咳嗽咳痰,無惡心嘔吐,無呃逆,兩肺呼吸音粗,心臟聽診無殊,腹軟,無壓痛及反跳痛,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。
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