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無癥狀蛋白尿的臨床診療

2012-04-18 10:43 閱讀:4997 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 蛋白尿的定義是尿蛋白排泄量>150mg/24h。無癥狀蛋白尿是在無癥狀的人群中檢測到蛋白尿,可能是原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病的最初表現(xiàn),也可能是暫時性的或非進展性的尿檢異常。 無癥狀蛋白尿多在體檢時發(fā)現(xiàn),健康人群普查時,蛋白尿的檢出率在0.4%~4.9%。根據(jù)蛋

    蛋白尿的定義是尿蛋白排泄量>150mg/24h。無癥狀蛋白尿是在無癥狀的人群中檢測到蛋白尿,可能是原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病的最初表現(xiàn),也可能是暫時性的或非進展性的尿檢異常。

    無癥狀蛋白尿多在體檢時發(fā)現(xiàn),健康人群普查時,蛋白尿的檢出率在0.4%~4.9%。根據(jù)蛋白尿的臨床特征可分為間斷性或持續(xù)性、直立性或非直立性、腎病性或非腎病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。無癥狀蛋白尿患者的預(yù)后差異大,一般功能性、一過性的大多預(yù)后良好,進展至腎功能不全的少見;持續(xù)性、進展性蛋白尿可發(fā)展至終末期腎衰。因此,應(yīng)對無癥狀蛋白尿患者仔細(xì)檢查蛋白尿原因,進行長期跟蹤隨訪,掌握腎活檢時機,制訂合理有效的治療方案,評估預(yù)后。

    【 無癥狀蛋白尿臨床表現(xiàn)

    1、孤立性蛋白尿

    包括一些不同的臨床疾病,可進一步分為“良性型”(包括功能性、特發(fā)性一過性、特發(fā)性間斷性和直立性)和“持續(xù)型”(包括不同種類的腎臟疾?。?。

    (1)良性孤立性蛋白尿:這是在發(fā)熱、劇烈運動、遇寒、精神壓力和懷孕時常發(fā)生的蛋白尿類型,在一些急性疾病如充血性心衰時也可出現(xiàn)蛋白尿而無腎實質(zhì)病變,故認(rèn)為是功能性的。蛋白尿是由于腎血流動力學(xué)改變造成的。發(fā)熱增加了腎小球?qū)ρ獫{蛋白的濾過率,一般在癥狀控制數(shù)天后蛋白尿就消失,與進展性腎病無關(guān)。運動后蛋白尿是由于腎小球通透性增加和腎小管重吸收降低所致。

    (2)特發(fā)性一過性蛋白尿:此型蛋白尿多見于兒童、青春期和年輕成人,是最常見的良性孤立性蛋白尿。病人無癥狀,蛋白尿往往在常規(guī)篩查、體檢時發(fā)現(xiàn)。尿沉渣檢查無明顯異常,復(fù)查時蛋白尿消失,可能是生理性的腎血流動力學(xué)改變所致。對于此型患者需重復(fù)進行尿蛋白檢測,以確定是一過性、間斷性還是持續(xù)型的蛋白尿。

    (3)特發(fā)性間斷性蛋白尿:此種類型的蛋白尿約50%與體位有關(guān)。大部分患者年齡小于30歲,腎功能正常、血壓正常。腎活檢發(fā)現(xiàn),約40%為正?;蜉p微病變;60%存在不同程度的腎小球病變;可見這一類型包括了一組不同類型的病人。

    (4)體位性(直立性)蛋白尿:指在直立位或腰部前凸時出現(xiàn)的蛋白尿,臥位后即消失。通常見于兒童和青春期,其發(fā)生率各家報道不一,多數(shù)認(rèn)為在青少年的發(fā)生率約為2%~10%。診斷本型蛋白尿應(yīng)具備下列條件:
       ①無腎臟病病史及臨床表現(xiàn);
       ②無其他與腎臟病有關(guān)的全身性疾??;
       ③無高血壓;
       ④無尿沉渣異常;
       ⑤腎功能正常;
       ⑥血生化及血清學(xué)檢查正常;
       ⑦尿路X線檢查正常;
       ⑧24小時尿蛋白定量一般小于1g,偶可達2g~3g,但臥位小時尿蛋白總量應(yīng)小于75mg。
    體位性蛋白尿的發(fā)生機制尚不完全了解,可能是血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌素調(diào)節(jié)改變,導(dǎo)致濾過分?jǐn)?shù)增加、腎小球毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿。

    10~20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn),67.4%~83%的患者蛋白尿消失,腎功能、血壓均正常,無進展性腎病的跡象。但部分在腎活檢中存在腎實質(zhì)病變的患者,隨訪中發(fā)現(xiàn)有病情進展者。故對體位性蛋白尿病人,在確切原因尚未確定之前,需長期隨訪。

    (5)持續(xù)性孤立性蛋白尿:此型蛋白尿最具臨床意義。蛋白尿在平臥位或直立位、晨尿或隨機尿都能測得。多見于青年男性。持續(xù)性蛋白尿幾乎肯定是腎實質(zhì)疾病。腎活檢顯示各種不同的結(jié)果,在約40%正?;蜉p微的腎臟病理改變患者中,很少發(fā)展為進展性腎病。

    而高達60%的持續(xù)性蛋白尿患者腎活檢顯示明顯的腎小球系膜細(xì)胞/系膜基質(zhì)增生、階段性腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等病變,大部分患者將進展至嚴(yán)重的腎臟病。故必須對此型患者注意觀察、嚴(yán)密隨訪。

    2、蛋白尿伴顯著的腎臟病

    持續(xù)性孤立性蛋白尿可能是任何進展性腎病的最初臨床表現(xiàn),包括原發(fā)性腎小球疾病或繼發(fā)性腎小球疾病。此型蛋白尿在隨訪過程中常可出現(xiàn)浮腫、高血壓、腎功能不全或尿沉渣檢查異常

    【 無癥狀蛋白尿診斷要點

    無癥狀蛋白尿由于缺乏臨床癥狀和體征,其診斷必須依賴輔助檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查異常時,必須進行一系列的檢查,以明確蛋白尿的類型、嚴(yán)重程度,指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后。

    1、 無癥狀蛋白尿?qū)嶒炇覚z查

    (1)尿常規(guī):簡單、快速、價格低廉。應(yīng)多次重復(fù)檢查,以明確是一過性、體位性或持續(xù)性蛋白尿。在長期隨訪過程中,應(yīng)定期進行尿常規(guī)檢查。

    (2)24小時尿蛋白定量檢查:明確尿蛋白的排泄量并觀察其變化,指導(dǎo)臨床開展腎活檢。一般2g以上的蛋白尿多為腎小球疾病性蛋白尿,2g以下蛋白尿的病因較復(fù)雜,可以是腎小球源性、腎小管性、組織性或滲出性蛋白尿等。

    (3)微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐檢測:微量白蛋白尿是指24小時尿白蛋白排泄率在30mg~300mg或20~200μg/min,尿白蛋白/肌酐:10~25mg/mmol,總蛋白排泄<150mg/d。

    微量白蛋白尿是腎小球性疾病的一種類型,常在糖尿病腎病或高血壓腎損害的早期檢測到,在胰島素抵抗型糖尿病患者中,微量白蛋白尿是有用的預(yù)示進展至糖尿病腎病的指標(biāo)。尿微量白蛋白/肌酐的測定則校正了脫水引起的尿液濃度變化,能更好地反應(yīng)尿微量白蛋白的排泄情況。清晨第一次尿或隨意尿樣均可。

    (4)尿系列蛋白/尿蛋白電泳:通過放射免疫或酶聯(lián)免疫方法測定各種特異性蛋白質(zhì),包括尿視黃醇結(jié)合蛋白、NAG、α1-微球蛋白、微量白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和免疫球蛋白IgG;通過尿蛋白電泳區(qū)別小球性或小管性蛋白尿、選擇性或非選擇性蛋白尿。

    (5)血常規(guī):了解患者有無貧血及血液方面異常。

    (6)血生化檢查:包括血糖(空腹和餐后)、肝腎功能、血脂等,了解有無糖尿病、高血脂等伴發(fā)疾病,了解腎功能情況。

    (7)肝炎病毒指標(biāo)檢查:包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等,以了解有無慢性病毒性肝炎及肝炎病毒相關(guān)性腎病。

    (8)免疫指標(biāo)及血、尿免疫蛋白電泳檢查:包括血免疫球蛋白、血沉、補體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、ENA等,排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、輕鏈沉積病等繼發(fā)性腎小球疾病。

    2、腎活檢病理檢查

    系損傷性檢查,應(yīng)掌握腎活檢指征和時機。一般功能性、特發(fā)性一過性、特發(fā)性間斷性和直立性蛋白尿不需行腎活檢;持續(xù)性蛋白尿者一般不需立即行活檢,但必須密切隨訪,根據(jù)尿蛋白定量及腎功能情況決定腎活檢時機,一般24小時尿蛋白定量大于1g或出現(xiàn)腎功能損害時應(yīng)考慮腎活檢;蛋白尿伴顯著腎臟病者應(yīng)及時腎活檢明確病理類型、病變程度,為指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。無癥狀蛋白尿常見的病理類型為IgA腎病、FSGS和MN。

    3、影像學(xué)檢查

    包括X線、B超、CT、磁共振檢查等,以排除繼發(fā)性、遺傳性腎臟病。

    【 無癥狀蛋白尿治療方案及原則

    無癥狀蛋白尿在制訂治療方案前必須明確蛋白尿性質(zhì),根據(jù)蛋白尿性質(zhì)和相關(guān)的臨床資料制訂合理的治療方案。對于良性孤立性蛋白尿、特發(fā)性一過性蛋白尿、特發(fā)性間斷性蛋白尿、體位性蛋白尿以密切隨訪觀察為主,不需使用特殊藥物;而持續(xù)性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴顯著腎臟病的患者須根據(jù)臨床特征和/或腎臟病理類型,有針對性地制訂治療方案。

    1、 無癥狀蛋白尿一般治療

    (1)飲食控制:無癥狀蛋白尿患者食物中蛋白質(zhì)攝入量不宜過高,同一般正常人相似即可。在無高血壓和/或浮腫時可正常鹽飲食。

    (2)避免誘因:包括祛除潛在感染病灶、避免感染;從事較輕工作、生活有規(guī)律;避免使用腎毒性藥物等。

    (3)控制伴發(fā)疾?。喝缣悄虿?、高血壓、高血脂、高尿酸、冠心病等。

    2、持續(xù)性孤立性蛋白尿的治療

    長期嚴(yán)密隨訪,根據(jù)蛋白尿情況可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑,中藥湯劑或中成藥等以減少蛋白尿,保護腎功能。

    3、伴有腎病的蛋白尿的治療

    此類患者一般需使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或血管緊張素II受體拮抗劑、中藥、抗凝藥物等。腎臟病理改變以系膜增生性腎炎(IgA或非IgA)、局灶階段性腎小球腎炎、輕微病變腎病、膜性腎病等為主,根據(jù)腎臟病理類型和腎組織具體病變情況,決定是否使用腎上腺皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。


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