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    Lencet近期發(fā)表了一篇評(píng)論性文章。文章通過(guò)對(duì)一篇關(guān)于ⅢA/N2非小細(xì)胞肺癌研究的介紹，進(jìn)一步的介紹了關(guān)于Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌已經(jīng)存在的各種治療方法。醫(yī)脈通進(jìn)行編譯報(bào)道。

    Miklos Pless和同事在Lancet上發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)1，對(duì)比了ⅢA/N2非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者誘導(dǎo)化療后進(jìn)行加速放療及手術(shù)與誘導(dǎo)化療后手術(shù)的效果。該試驗(yàn)共在23個(gè)研究中心納入232例患者，患者隨后按1:1隨機(jī)分組。兩組患者的中位無(wú)事件生存期EFS（該試驗(yàn)的主要研究終點(diǎn)）相似：化放療組為12.8個(gè)月（95%CI 9.7–22.9），化療組為11.6個(gè)月（95%CI 8.4–15.2）。此外，兩組患者的總生存期OS也相似：化放療組為37.1個(gè)月（95%CI，22.6–50.0），化療組為26.2個(gè)月（95%CI，19.9–52.1）。放化療組達(dá)到R0完全切除的患者比化療組多10%（90 [91%] vs. 76 [81%]）。研究者認(rèn)為，這類患者可能沒有必要進(jìn)行三種方法聯(lián)合治療，化療聯(lián)合根治性手術(shù)就已經(jīng)可以達(dá)到較好的效果。這個(gè)結(jié)論正確嗎？

    由于該研究的患者數(shù)量過(guò)少，不足以對(duì)這兩種治療策略進(jìn)行非劣效性分析，也不能拒絕可能的5年生存期5%的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5%的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異通常是在更大樣本試驗(yàn)中判斷患者臨床反應(yīng)、病理完全緩解率（pCR）和R0手術(shù)切除率是否有顯著差異的標(biāo)準(zhǔn)。

    該試驗(yàn)顯示，接受放療的患者的EFS中位延長(zhǎng)時(shí)間為6個(gè)月，這與危險(xiǎn)比（HR）0.67相一致。由于備擇假設(shè)為療效降低，所以認(rèn)定試驗(yàn)無(wú)效而停止試驗(yàn)的可能性大大地降低。因此，假定的HR為0.8可能更具有實(shí)際意義。不過(guò)，這項(xiàng)關(guān)于Ⅲ期NSCLC患者研究中的樣本數(shù)量太少，因而不能更準(zhǔn)確地給出這類患者的最佳治療方法。2-5

    研究者采用化療序貫加速放療的方法，而不是目前常用的同步化放療的方法，這兩種治療方法pCR顯示出相當(dāng)小的差異：化療組12% vs. 化放療組16%。而強(qiáng)化新輔助同步化放療的試驗(yàn)中達(dá)到pCR約為30%。6-8

    考慮到達(dá)到pCR患者有OS獲益，新輔助治療中同步化放療的方法很有繼續(xù)研究的價(jià)值。此外，新輔助放療的獲益依賴于可手術(shù)的ⅢA期患者的選擇。Pless的研究納入的患者主要為下縱膈腫瘤患者，而且患者淋巴結(jié)累及情況不清楚。合適的可手術(shù)ⅢA/N2期患者接受額外的輔助或新輔助治療能獲得較低的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)＜20%），因此，重要的是當(dāng)評(píng)估化療能否改變潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也要考慮到局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)的改變。9-10

    對(duì)于大部分ⅢA/N2期NSCLC患者，同步化放療有一個(gè)可接受的標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示化放療后進(jìn)行手術(shù)的三聯(lián)治療方法很有前途，有顯著的無(wú)進(jìn)展生存（PFS）獲益，且與全肺切除術(shù)相比，手術(shù)減少了切除范圍，同時(shí)讓患者的總生存期獲益。

    近期已經(jīng)開展了一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)3期臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)對(duì)象為可手術(shù)的ⅢA/N2期和特定的ⅢB期NSCLC患者，經(jīng)誘導(dǎo)化療和同步化放療后，評(píng)估根治性手術(shù)和根治性強(qiáng)化化放療的效果。6,7研究發(fā)現(xiàn)，這兩種治療策略的療效無(wú)顯著性差異。值得注意的是，與Pless的研究相比，該研究中的一組患者并未進(jìn)行根治性切除手術(shù)，而是采用個(gè)體化的劑量增加化放療。6,7

    因此，ⅢA/N2期NSCLC患者有若干個(gè)治療策略：誘導(dǎo)化療后手術(shù)；化療后加速放療后手術(shù)；根治性同步化放療；誘導(dǎo)化療后個(gè)體化劑量增加同步化放療；誘導(dǎo)放化療后手術(shù)；誘導(dǎo)化療后同步化放療后手術(shù)。現(xiàn)在仍不確定那種方案更好，因?yàn)樗蟹桨傅奶囟ɑ颊?年生存率均為20-45%。11實(shí)際上，要確定一個(gè)最佳的治療方案是很困難的，因?yàn)棰笃贜SCLC患者是一個(gè)很廣泛的人群，特別是ⅢA/N2期患者，腫瘤大小、淋巴結(jié)累及情況和共病情況差異很大。試圖找到一種通用的治療方法并不明智。根據(jù)患者共病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化的治療可能是更好的選擇。12對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，除手術(shù)外的二聯(lián)治療可能更適用，而對(duì)于較低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者則更適于包含手術(shù)的治療方法。

    決定ⅢA/N2期NSCLC患者的最佳治療方法需要對(duì)多種治療方式均有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療工作者參與，包括肺科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生和放射腫瘤醫(yī)生。他們需要根據(jù)胸部腫瘤委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)討論每一例患者的具體治療風(fēng)險(xiǎn)。