預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈栓塞后胃穿孔一例
胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）和胃右動(dòng)脈（RGA）栓塞用于預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受選擇性內(nèi)照射治療（SIRT）時(shí)出現(xiàn)胃潰瘍，此種治療方法相對(duì)安全，但美國的 Shukla 醫(yī)師在 Cardiovasc Intervent Radiol 雜志上報(bào)道了一例預(yù)防性 GDA 和 RGA 栓塞后胃穿孔的病例。
SIRT 對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有延遲疾病進(jìn)展的作用，其主要副作用是胃十二指腸潰瘍、膽囊炎和皮膚損害。為阻止胃腸道并發(fā)癥，可對(duì) GDA 行預(yù)防性栓塞，栓塞 RGA 則可進(jìn)一步降低胃腸道并發(fā)癥。既往文獻(xiàn)未曾報(bào)道 GDA 和 RGA 預(yù)防性栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥。
病例介紹
患者，男，43 歲，診斷為乙狀結(jié)腸腺癌伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，擬行 SIRT 治療?；颊叽_診后曾接受過 FOL** 和 FOLFIRI 聯(lián)合貝伐單抗治療，共 15 個(gè)月，肝轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展后給予伊立替康 + 帕尼單抗治療。行栓塞治療時(shí)貝伐單抗停用已 22 個(gè)月，因化療誘導(dǎo)的惡心嘔吐間斷使用過塞米松，行 SIRT 前 3 個(gè)月肝右葉 VII 段轉(zhuǎn)移灶行射頻消融治療。
患者既往健康，無手術(shù)史、放療史或上消化道內(nèi)鏡檢查史?；颊吒闻K轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展后未出現(xiàn)任何腹部癥狀，腹部查體也無特殊發(fā)現(xiàn)，只有腹部 CT 顯示肝臟左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。該病例經(jīng)多學(xué)科討論，一致認(rèn)為患者適合 SIRT 治療。
腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血管造影顯示為典型的血管分支解剖，胃右動(dòng)脈起源于左肝動(dòng)脈近端，膽囊動(dòng)脈起源于右肝動(dòng)脈近端（圖 1A）。GDA 造影顯示沿胃右網(wǎng)膜動(dòng)脈有多條十二指腸和胰腺血管分支顯影，最終決定對(duì) GDA 近端行彈簧圈栓塞，用于阻止動(dòng)脈內(nèi)放療時(shí)栓塞脫靶。
RGA 血管造影證實(shí)**胃小彎的血管分支顯影并有左胃動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆行顯影。最終確定對(duì)胃右動(dòng)脈行彈簧圈栓塞，用于阻止動(dòng)脈內(nèi)放療時(shí)栓塞脫靶（圖 1B）。栓塞后肝臟血管造影顯示近端胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈阻塞（圖 1C），核素顯像檢查評(píng)估了放射藥物向肺和其它非靶區(qū)域的分流?；颊呋謴?fù)順利，當(dāng)天下午出院。
治療結(jié)束后 24 小時(shí)患者因急性發(fā)作的腹痛、惡心和嘔吐就診，體檢顯示腹膜炎征象。
腹平片顯示腹腔內(nèi)游離氣體。診斷腸穿孔，急診開腹探查發(fā)現(xiàn)胃遠(yuǎn)端缺血穿孔，行部分胃切除。病理證實(shí)遠(yuǎn)端胃壁存在 20 mm×14 mm 的穿孔，鄰近粘膜紅腫潰瘍，其余粘膜正常，無腫物存在。探查術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，三周后接受了 SIRT 治療。
討論
胃缺血 / 急性胃壞死是彈簧圈栓塞后少見的并發(fā)癥，因?yàn)槲赣蟹浅３浞值膭?dòng)脈**。胃的動(dòng)脈**包括 5 個(gè)直接**的動(dòng)脈和大量的小的動(dòng)脈**，只要保留單個(gè)主要**動(dòng)脈分支通常就足夠維持胃壁血液**。
左胃動(dòng)脈（LGA）和 GDA 栓塞用于治療血管造影不能檢測(cè)到的上消化道出血，由于胃的血供非常豐富，認(rèn)為這種操作是安全的，但也有少數(shù)報(bào)道左胃動(dòng)脈栓塞后可導(dǎo)致胃缺血和梗塞，患者多合并有風(fēng)險(xiǎn)因素。
2 例患者以往曾行手術(shù)治療導(dǎo)致胃的動(dòng)脈血供削弱，2 例患者因?yàn)榉磸?fù)消化道出血而重復(fù)進(jìn)行栓塞，1 例患者接受了血管加壓素輸注，1 例患者存在胃扭轉(zhuǎn)，另 1 例患者沒有任何導(dǎo)致胃缺血的風(fēng)險(xiǎn)因素。
SIRT 之前預(yù)防性 GDA 栓塞主要是用于阻止嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥，胃腸道并發(fā)癥主要是由于釔 -90 的靶外沉積所致。RGA 栓塞能進(jìn)一步減少胃小彎的脫靶栓塞。采用彈簧圈對(duì) GDA 和 RGA 栓塞通常沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥 。
患者醫(yī)師認(rèn)為，患者的 RGA 和 GDA 與 SIRT 預(yù)期治療區(qū)域非常接近，極可能出現(xiàn)放射性栓塞脫靶，因此需要預(yù)先對(duì) RGA 和 GDA 進(jìn)行栓塞，但出現(xiàn)栓塞后穿孔還是首次報(bào)道，遠(yuǎn)端胃穿孔考慮與 RGA 彈簧圈栓塞導(dǎo)致粘膜缺血有關(guān)。
患者接受過貝伐單抗治療，該藥可使 1-3% 的患者出現(xiàn)胃腸道穿孔，胃腸道潰瘍也可能是貝伐單抗的副作用，但該患在進(jìn)行動(dòng)脈栓塞前已停用貝伐單抗 22 個(gè)月。
此外患者間斷使用**處理化療引起的惡心嘔吐，這可能會(huì)削弱胃粘膜屏障導(dǎo)致無癥狀潰瘍，動(dòng)脈栓塞與操作程序壓力可能會(huì)加重胃粘膜改變導(dǎo)致穿孔，但其余胃粘膜沒有損害不支持這種假說。另一種可能是穿孔與治療無關(guān)，只是與治療偶合在一起，但這種可能性較小。
總之，SIRT 之前對(duì) GDA 和 /RDA 采用彈簧圈進(jìn)行預(yù)防性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并不大，出現(xiàn)胃穿孔很罕見，這提醒醫(yī)師預(yù)防性栓塞操作前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估是否可能出現(xiàn)栓塞脫靶，預(yù)防性栓塞要充分個(gè)體化。如果血管造影檢查顯示存在明顯返流，出現(xiàn)栓塞脫靶的可能性極大，那就必需進(jìn)行預(yù)防性栓塞，并在栓塞后警惕胃粘膜缺血、穿孔和梗塞等副作用的發(fā)生。
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