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    阿爾茨海默?。ˋD）是老年人群中高發(fā)的神經(jīng)退行性疾病之一，晚期 AD 患者常常合并多種內(nèi)科并發(fā)癥，并且通常已經(jīng)入住護(hù)理機(jī)構(gòu)。在這種情況下，如何更好地治療并護(hù)理這些患者，十分考驗(yàn)醫(yī)生治療的藝術(shù)。近期 NEJM 雜志發(fā)表了一篇由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)者 Mitchell 教授撰寫(xiě)的綜述，詳細(xì)闡述了晚期癡呆患者可能出現(xiàn)的治療困境以及應(yīng)對(duì)策略。

    病例描述

    患者男性，89 歲，已入住護(hù)理院；既往有 10 年的阿爾茨海默?。ˋD）病史。近期出現(xiàn)發(fā)熱，體溫 38.3℃，伴咳嗽、咳痰，呼吸頻率為 28 次 / 分。護(hù)士稱患者近半年內(nèi)一直有咳嗽，并伴有吞咽困難。患者有明顯的記憶障礙，不認(rèn)識(shí)其女兒，不能夠進(jìn)行任何日?；顒?dòng)。這種情況下患者是否應(yīng)收入醫(yī)院治療？下一步如何評(píng)估和治療？

    臨床問(wèn)題

    阿爾茨海默病是老年人群中常見(jiàn)的退行性疾病之一，其診斷后平均生存期約為 3-12 年，護(hù)理院是患者最常見(jiàn)的最終歸宿地?？傮w惡化量表第 7 級(jí)很好地描述了晚期癡呆患者的特征，包括明顯的記憶功能障礙、言語(yǔ)能力喪失、不能***行走、不能進(jìn)行任何日常活動(dòng)以及尿便障礙等。一項(xiàng)納入 323 例護(hù)理院晚期癡呆患者的研究顯示患者平均生存時(shí)間為 1.3 年，最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥為進(jìn)食障礙、間斷發(fā)熱及肺炎。

    估算晚期患者預(yù)期壽命十分困難。一項(xiàng)有關(guān)臨終關(guān)懷的指南指出，預(yù)期壽命小于 6 個(gè)月的癡呆患者，其功能性評(píng)估分級(jí)工具評(píng)估為 7c 期，并伴有 6 種并發(fā)癥中的一種（見(jiàn)總結(jié) 1）。然而，已有的指南并不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的生存期。

    總結(jié) 1. 評(píng)估癡呆患者生存期小于 6 個(gè)月的臨終關(guān)懷指南

    1. 患者必須 >7c 期，并且具備 6a 期 -7c 期患者所有的特征：

    1 期：無(wú)任何主觀的或客觀的癥狀；

    2 期：有主觀的遺忘主訴；

    3 期：由他人證實(shí)的工作能力下降以及外出困難；

    4 期：進(jìn)行復(fù)雜工作的能力下降（比如處理錢(qián)財(cái)，或者組織多人聚餐）；

    5 期：不能根據(jù)天氣、季節(jié)和場(chǎng)合來(lái)穿合適的衣服；

    6a 期：無(wú)幫助情況下不能自行穿衣，偶爾或經(jīng)常；

    6b 期：無(wú)幫助情況下不能自行洗漱，偶爾或經(jīng)常；

    6c 期：無(wú)幫助情況下不能自行如廁，偶爾或經(jīng)常；

    6d 期：尿失禁，偶爾或經(jīng)常；

    6e 期：大便失禁，偶爾或經(jīng)常；

    7a 期：自發(fā)語(yǔ)言減少，平均每天可使他人聽(tīng)懂的單詞數(shù)少于 6 個(gè)；

    7b 期：自發(fā)語(yǔ)言減少，平均每天可使他人聽(tīng)懂的單詞數(shù)少于 1 個(gè)；

    7c 期：不能***行走；

    7d 期：不能獨(dú)坐；

    7e 期：不能微笑；

    7f 期：不能抬頭。

    2. 患者在既往一年內(nèi)至少有以下一項(xiàng)：

    吸入性肺炎、腎盂腎炎或泌尿系感染、敗血癥、壓瘡（多處）、3-4 期 / 抗生素治療后仍出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)食障礙（定義為進(jìn)食不足以維持生命）。

    策略以及證據(jù)

    1. 決策方法：制定晚期治療計(jì)劃是晚期癡呆患者治療的核心。醫(yī)療人員需要教育看護(hù)者有關(guān)癡呆疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及可能出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥；并且需要與家屬和患者進(jìn)行充分溝通，避免出現(xiàn)與患者意愿不一致的治療方法。患者的治療決策需要遵循治療目標(biāo)，并且需由醫(yī)療人員與看護(hù)者共同決定。決策的具體步驟包括解釋臨床情況，以及使治療選擇和治療目標(biāo)一致。

    2. 臨床并發(fā)癥：

    1）進(jìn)食障礙：進(jìn)食障礙是晚期癡呆患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥；包括口腔吞咽困難、咽部吞咽困難導(dǎo)致誤吸、不能自已進(jìn)食或者拒絕吃飯等。當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)食問(wèn)題時(shí)，需要考慮是否出現(xiàn)了緊急情況（比如牙科問(wèn)題）或者是否存在可逆性原因?？赏ㄟ^(guò)其他方式來(lái)鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，比如較少量的食物、改變食物類型以及補(bǔ)充高碳水化合物等。

    對(duì)于進(jìn)食障礙，兩種可選的治療方法是繼續(xù)經(jīng)手喂食（由他人進(jìn)行）以及導(dǎo)管進(jìn)食。經(jīng)手喂食的好處在于能使患者享受品嘗食物的過(guò)程，并且在此過(guò)程中與看護(hù)者有互動(dòng)。目前尚沒(méi)有這兩種方法的對(duì)比性研究。一項(xiàng)發(fā)表于 2009 年的 Cochrane 綜述表明，晚期癡呆患者采用導(dǎo)管進(jìn)食的獲益不足。

    導(dǎo)管進(jìn)食的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)包括導(dǎo)管置入操作的并發(fā)癥以及激越患者想要移除導(dǎo)管產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管堵塞或者移位也是患者急診就診的常見(jiàn)原因之一。 一項(xiàng)納入 256 例患者和看護(hù)者的研究顯示，大部分看護(hù)者也傾向于選擇經(jīng)手喂食的方式。

    2）感染：感染是晚期癡呆患者極其常見(jiàn)的并發(fā)癥，約 2/3 的患者發(fā)生過(guò)感染，最常見(jiàn)為泌尿系或呼吸道感染。抗生素的使用在晚期癡呆患者中也十分廣泛。兩項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示 52%-66% 的患者在過(guò)去的一年內(nèi)曾使用過(guò)抗生素，而大部分的抗生素使用是不恰當(dāng)?shù)?。無(wú)癥狀性菌尿癥是無(wú)需治療的，如果尿檢分析為陰性即可排除尿道感染，但尿檢陽(yáng)性也不一定意味著必須要治療。

    研究顯示與姑息治療相比，抗生素治療并不能更好地緩解癥狀；接受抗生素治療的患者可能最終生存時(shí)間更長(zhǎng)，但其不適的癥狀較姑息治療組更多。這些數(shù)據(jù)表明，對(duì)于晚期癡呆患者，開(kāi)始抗生素治療需要謹(jǐn)慎。如果患者總體治療目標(biāo)是舒適，建議不加用抗生素而采用姑息治療；如果治療目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期，加用抗生素治療是合理的。

    3. 住院治療：

    16% 的晚期癡呆患者是在醫(yī)院內(nèi)死亡的，許多患者在生命的終末期均有過(guò)多次的住院和轉(zhuǎn)院經(jīng)歷。感染是最常見(jiàn)的住院原因，但據(jù)估計(jì)約有 75% 的住院可能不是必須的或者與患者本人的意愿不一致。如果是以延長(zhǎng)患者生命為主要治療目標(biāo)，那么住院可能是合理的；盡管院外治療肺炎的效果可能與院內(nèi)差不多。需明確晚期治療計(jì)劃的核心是減少不必要的住院。

    4. 姑息治療和臨終關(guān)懷：

    晚期癡呆患者通常伴有一些痛苦的，但屬于可治療的癥狀。一項(xiàng)研究顯示，1/4-1/2 的患者伴疼痛，1/3 的患者伴呼吸困難、激越或誤吸等。評(píng)估晚期癡呆患者疼痛較為困難，因此許多疼痛癥狀沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)和治療。晚期癡呆患者激越癥狀最好采用非藥物治療，抗精神病藥物治療通常無(wú)效，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    可能的話應(yīng)給患者提供姑息治療咨詢或臨終關(guān)懷服務(wù)，但目前為止這樣的服務(wù)很匱乏。一項(xiàng)觀察性研究顯示，接受了臨終關(guān)懷服務(wù)的癡呆患者其在醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)更低，且在死前 30 天內(nèi)住院概率也更低；并且疼痛和呼吸困難癥狀得到治療的可能性更高；家屬對(duì)治療滿意度也更高。

    5. 藥物使用：

    癡呆晚期患者每天用藥需要與治療目標(biāo)一致，需要停止使用治療無(wú)獲益的、有問(wèn)題的藥物。研究顯示 54% 的晚期癡呆患者使用了至少一種藥物，在使用不當(dāng)?shù)乃幬镏?，最常?jiàn)的為膽堿酯酶抑制劑（36%），其次為美金剛（25%）和他汀類藥物（22%）。

    其他不確定的方面

    對(duì)晚期癡呆患者進(jìn)行觀察性研究表明，還需在治療的其他方面進(jìn)行一些改進(jìn)，包括：對(duì)終末期疾病患者及其家屬進(jìn)行更好的教育，讓患者和家屬更好地參與治療計(jì)劃的制定，提供與患者意愿相一致的治療服務(wù)，盡量減少無(wú)獲益的治療方法（比如導(dǎo)管進(jìn)食或住院），更好的治療讓患者痛苦的癥狀。

    指南

    美國(guó)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)、美國(guó)臨終關(guān)懷和姑息治療學(xué)會(huì)以及阿爾茨海默病協(xié)會(huì)均***了有關(guān)晚期癡呆患者導(dǎo)管進(jìn)食方面的共識(shí)；阿爾茨海默病協(xié)會(huì)還發(fā)表了有關(guān)終末期治療的聲明。本綜述內(nèi)容與這些指南和聲明中推薦一致。

    結(jié)論和推薦

    文章第一部分中的患者為一例晚期癡呆患者，臨床表現(xiàn)提示為吸入性肺炎。符合肺炎開(kāi)始抗生素治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)（體溫 <38.8℃，新發(fā)咳嗽咳痰癥狀以及呼吸頻率>25 次 / 分）。在開(kāi)始治療前需明確患者總體治療目標(biāo)。如果是以舒適為主要目標(biāo)，僅給予緩解癥狀治療即可，并提供姑息治療和臨終關(guān)懷服務(wù)。如果是以延長(zhǎng)生命為治療主要目標(biāo)，可開(kāi)始抗生素治療；如果病情惡化，可考慮收入醫(yī)院治療。