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    一、 視神經(jīng)萎縮簡(jiǎn)介

    視神經(jīng)萎縮是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突廣泛損害導(dǎo)致的嚴(yán)重視功能障礙，不是單獨(dú)的一種疾病，而是一個(gè)病理學(xué)概念。該病可由遺傳、炎癥、缺血、外傷、中毒、腫瘤、青光眼、先天因素、營(yíng)養(yǎng)障礙及脫髓鞘疾病等多種因素造成。視神經(jīng)萎縮臨床表現(xiàn)為不同程度的視力下降及視野缺損，視**色淡或蒼白，視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potential, VEP）潛時(shí)延遲、振幅降低。
    根據(jù)病史、癥狀、體征結(jié)合視野、視覺(jué)電生理可診斷，計(jì)算機(jī)體層掃描（computered tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、基因檢查等多種輔助檢查有助于病因?qū)W診斷。
    視神經(jīng)萎縮臨床通常予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療及病因治療。

    二、視神經(jīng)萎縮病因

    可由遺傳、炎癥、缺血、外傷、中毒、腫瘤、青光眼、先天因素、營(yíng)養(yǎng)障礙及脫髓鞘疾病等多種因素造成，詳見(jiàn)Leber遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性視神經(jīng)萎縮、缺血性視神經(jīng)病變、中毒性視神經(jīng)病變、壓迫性視神經(jīng)病變、青光眼、多發(fā)性硬化等疾病“病因”、“病理解剖”、“病理生理”條目。

    三、視神經(jīng)萎縮病理解剖

    無(wú)論從胚胎學(xué)或解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，視神經(jīng)都不是真正的周?chē)窠?jīng)，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的纖維束。該神經(jīng)束由篩板穿入球后并多了一層髓鞘，且束間隔等支架組織也增多，直徑增至3——3.5mm;但視神經(jīng)無(wú)雪旺（Schwann） 膜，缺乏再生能力。無(wú)論是外傷或疾病引起，損害視神經(jīng)眶內(nèi)或顱內(nèi)段，其基本病理改變一樣，包括神經(jīng)纖維萎縮喪失，視神經(jīng)鞘膜相對(duì)增厚，視神經(jīng)周?chē)刖W(wǎng)膜及 硬膜下腔變寬，束間隔收縮變短變厚，髓鞘崩解，脂滴游離，脂肪顆粒細(xì)胞增多。視盤(pán)蒼白主要是由神經(jīng)纖維萎縮，不透明的神經(jīng)膠質(zhì)增生，加之視盤(pán)的毛細(xì)血管減 少造成的征象。視盤(pán)的色澤變白與病灶距離視盤(pán)的遠(yuǎn)近、最初損害的性質(zhì)及病程長(zhǎng)短有關(guān)。前視路遠(yuǎn)端如視束受損害顯然比緊靠球后的近端視神經(jīng)受病理侵害出現(xiàn)視 盤(pán)色澤變白的時(shí)間要長(zhǎng)久些。另有一類(lèi)海綿樣變性，多因青光眼急性眼壓增高或慢性視神經(jīng)缺血后發(fā)生。海綿狀變性類(lèi)似梗死，首先是篩板后軸突壞死及視盤(pán)神經(jīng)膠 質(zhì)膜的破壞，伴有巨噬細(xì)胞反應(yīng)，隨后碎屑被吞噬后巨噬細(xì)胞消失，最后通過(guò)篩板前區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)膜破裂處，透明質(zhì)酸從玻璃體進(jìn)入梗死區(qū)

    四、視神經(jīng)萎縮病理生理

    由于本病是不同病因視神經(jīng)疾病病情發(fā)展后造成的病理學(xué)結(jié)果，其嚴(yán)重程度取決于原發(fā)疾病是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效控制病情，故發(fā)病機(jī)制應(yīng)從導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮的原發(fā)疾病中去推測(cè)或證實(shí)，可參考相關(guān)疾病。

    五、視神經(jīng)萎縮分類(lèi)分型

    1.     原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：又稱(chēng)下行性視神經(jīng)萎縮，即由篩板后的視神經(jīng)視交叉、視束及外側(cè)膝狀體以前的視路損害，如球后視神經(jīng)炎、垂體腫瘤等所致的視神經(jīng)萎縮；
    2.     繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮：系由于長(zhǎng)期的視**水腫或視神經(jīng)**炎引起；
    3.     上行性視神經(jīng)萎縮：系由視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的廣泛性病變導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害引起，如視網(wǎng)膜色素變性。

    六、視神經(jīng)萎縮預(yù)防

    6.1 視神經(jīng)萎縮預(yù)防：一級(jí)預(yù)防

    目前，尚無(wú)確切的一級(jí)預(yù)防方法。根據(jù)其病因和發(fā)病機(jī)制，一般建議積極治療相關(guān)疾??；對(duì)相關(guān)疾病患者監(jiān)測(cè)眼科情況，及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療；對(duì)有家族史、但尚未發(fā)病者定期眼科檢查。

    6.2 視神經(jīng)萎縮預(yù)防：二級(jí)預(yù)防

    通過(guò)健康檢查或定期眼科檢查及早發(fā)現(xiàn)疾病初期患者，并使之得到及時(shí)合理的治療。

    6.3 視神經(jīng)萎縮預(yù)防：三級(jí)預(yù)防

    七、視神經(jīng)萎縮問(wèn)診與查體

    7.1 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素

    7.1.1 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素：癥狀

    視力逐漸下降，視野縮小或眼前某一方位有陰影遮擋，并逐漸加重，終致失明[1].

    7.1.2 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素：眼底改變

    ①原發(fā)性（下行性）視神經(jīng)萎縮，可見(jiàn)視盤(pán)色蒼白，邊界清楚，篩板清晰可見(jiàn)，血管正常 或變細(xì)；②繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮（視盤(pán)水腫或視盤(pán)炎、視盤(pán)血管炎所致），可見(jiàn)視盤(pán)色灰白，邊界不清，篩板不顯，視盤(pán)附近血管可伴有白鞘，視網(wǎng)膜靜脈充盈或粗細(xì) 不均，動(dòng)脈變細(xì)；③上行性視神經(jīng)萎縮（視網(wǎng)膜性或連續(xù)性視神經(jīng)萎縮），系由于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的廣泛病變引起的，如視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞等， 有原發(fā)病的相應(yīng)眼底改變[1]].

    7.1.3 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素：視野


    7.1.4視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素：VEP


    7.2 視神經(jīng)萎縮其它診斷因素

    7.2.1 視神經(jīng)萎縮其它診斷因素： 瞳孔

    單眼發(fā)病或雙眼罹患而病情差異較大者，視力較低眼可見(jiàn)相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect, RAPD）；黑矇眼瞳孔直接對(duì)光反射消失。

    7.2.2  視神經(jīng)萎縮其它診斷因素：色覺(jué)

    可有后天性色覺(jué)障礙，紅綠色覺(jué)障礙多見(jiàn)。

    八、視神經(jīng)萎縮輔助檢查

    8.1 視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查

    8.1.1 視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查：VEP

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查VEP檢查描述：
    外界物體在視網(wǎng)膜成像信息經(jīng)光電轉(zhuǎn)換后以神經(jīng)沖動(dòng)的生物電形式傳導(dǎo)到視皮層形成視覺(jué)，這個(gè)過(guò)程用電生理學(xué)方法記錄下來(lái)。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查VEP檢查結(jié)果：
    P100波峰潛時(shí)延遲或/和振幅明顯下降。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查VEP檢查意義：
    客觀評(píng)估視功能，對(duì)視神經(jīng)萎縮的診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效判定有重要意義。

    8.1.2  視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查：視野

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查視野檢查描述：
    常用計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)的中心視野定量閾值檢查程序。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查視野檢查結(jié)果：
    多見(jiàn)向心性縮小，有時(shí)可提示本病病因，如雙顳側(cè)偏盲應(yīng)排除顱內(nèi)視交叉占位病變，巨大中心或旁中心暗點(diǎn)應(yīng)排除Leber遺傳性視神經(jīng)病變。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查視野檢查意義：
    用于視功能評(píng)估，對(duì)視神經(jīng)萎縮的診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效判定具有重要意義。

    8.2 視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)

    8.2.1視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)：CT或MRI檢查

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)CT或MRI檢查檢查描述：
    頭顱或眼部CT、MRI檢查。

   視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)CT或MRI檢查檢查 結(jié)果：
    壓迫性和浸潤(rùn)性視神經(jīng)病變患者可見(jiàn)顱內(nèi)或眶內(nèi)的占位性病變壓迫視神經(jīng)；視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化等病患者可見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病灶。

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)CT或MRI檢查檢查意義：
    在視神經(jīng)萎縮的病因診斷中排除或確診壓迫性和浸潤(rùn)性視神經(jīng)病變、脫髓鞘病變。

    8.2.2 視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)：基因檢測(cè)

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)基因檢測(cè)檢查描述：
    利用基因檢測(cè)技術(shù)通過(guò)血液、其他體液或細(xì)胞對(duì)線(xiàn)粒體DNA或核基因進(jìn)行檢測(cè)。

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)基因檢測(cè)檢查結(jié)果：
    遺傳性視神經(jīng)病變導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮患者存在相應(yīng)基因位點(diǎn)的突變，如線(xiàn)粒體DNA的11778、14484、3460位點(diǎn)，核基因位點(diǎn)OPA1（3q28-q29）、OPA2（Xp11.4-p11.2）、OPA3（19q13.2-q13.3）、OPA4 （18q12.2）、OPA5（22q12.1-q13.1）、OPA6 （8q21.13-q22.1）等。

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)基因檢測(cè)檢查意義：
    在視神經(jīng)萎縮的病因診斷中排除或確診遺傳性視神經(jīng)病變。

    九、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.       視力逐漸下降，甚至失明。
    2.       色覺(jué)障礙。
    3.       單眼發(fā)病或雙眼罹患而病情差異較大者，視力較低眼可見(jiàn)RAPD;黑矇眼瞳孔直接對(duì)光反射消失。
    4.       視盤(pán)色澤變淡或蒼白，視網(wǎng)膜血管正?；蜃兗?xì)。
    5.       視野逐漸向心性縮小，也可見(jiàn)其他類(lèi)型視野缺損。
    6.       視覺(jué)電生理檢查或顱眶影像學(xué)檢查有助于診斷。

    十、視神經(jīng)萎縮診斷程序

    根據(jù)病史和眼底改變，一般可對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮做出鑒別；而對(duì)于原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，可借助多種輔助檢查以明確病因。

    視盤(pán)的色澤和形態(tài)有個(gè)體差異，所以視盤(pán)顏色變淡或蒼白未必就能診斷視神經(jīng)萎縮，應(yīng)結(jié)合前述多項(xiàng)視功能檢查以明確診斷。臨床診斷視神經(jīng)萎縮應(yīng)慎重，尤其是原發(fā) 性視神經(jīng)萎縮，眼底改變僅限于視盤(pán)顏色變淡，邊界清晰，由于視神經(jīng)纖維萎縮及髓鞘喪失，生理凹陷稍顯擴(kuò)大變深，呈淺碟狀，并可見(jiàn)灰藍(lán)色的小點(diǎn)狀的篩孔，但 視網(wǎng)膜、黃斑及血管可正常。視盤(pán)變白的區(qū)域和范圍對(duì)鑒別不同病因有一定意義：視盤(pán)顳側(cè)蒼白常由選擇性累及中心視力和視野的中毒性和營(yíng)養(yǎng)障礙性視神經(jīng)萎縮、Leber遺傳性視神經(jīng)病變、球后視神經(jīng)炎等引起；視盤(pán)上方或下方蒼白時(shí)，更可能是缺血性視神經(jīng)病變；視盤(pán)蒼白主要局限在鼻側(cè)和顳側(cè)，即所謂帶狀或蝴蝶結(jié)-領(lǐng) 結(jié)狀萎縮，則有一定的定位意義，提示病變累及對(duì)側(cè)的視交叉纖維。尤其嬰幼兒，難以準(zhǔn)確表達(dá)視力，盡早確認(rèn)帶狀視神經(jīng)萎縮并排除先天性鞍上腫瘤十分重要。反 之，盡管有視力下降和視野缺損，偶爾可見(jiàn)患眼視盤(pán)色澤正常，但仔細(xì)檢查視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜，可能發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)纖維層萎縮的證據(jù)，只是萎縮程度輕或太局限，不足以 產(chǎn)生明顯可見(jiàn)的視盤(pán)變白。

    視神經(jīng)萎縮早期，視盤(pán)粉紅色變淺，隨病情進(jìn)展，視盤(pán)組織緩慢消失，殘留灰白彎月形淺凹陷，**篩板，類(lèi)似青光眼性病理凹陷，但仔細(xì)觀察，視神經(jīng)萎縮患者的視盤(pán)罕有任何區(qū)域的盤(pán)沿缺損，且盤(pán)沿色澤是蒼白的，有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為盤(pán)沿蒼白對(duì)非青光眼性視神經(jīng)萎縮有94%的特異性，而盤(pán)沿局灶性或彌漫性變窄，且盤(pán)沿區(qū)仍保留正常粉紅色，對(duì)青光眼視神經(jīng)損害有87%的特異性。當(dāng)然，青光眼性視神經(jīng)病變的視野缺損多發(fā)生在視杯明顯擴(kuò)大時(shí)，且中心視力下降常發(fā)生在晚期。

    十一、視神經(jīng)萎縮治療目標(biāo)

    積極尋找病因，及早綜合治療。

    1.病因治療；
    2.支持治療。

    十二、視神經(jīng)萎縮治療細(xì)則

    所有病人

    視神經(jīng)萎縮首要治療方法

    1.病因治療：根據(jù)遺傳、炎癥、缺血、外傷、中毒、腫瘤、青光眼、先天因素、營(yíng)養(yǎng)障礙及脫髓鞘疾病等不同病因，參考Leber遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性視神經(jīng)萎縮、缺血性視神經(jīng)病變、中毒性視神經(jīng)病變、壓迫性視神經(jīng)病變、青光眼、多發(fā)性硬化等疾病“治療”條目

    2.支持治療

    （1） 改善循環(huán)：維生素E煙酸酯100mg/次，每日3次口服；或煙酸100——200mg/次，每日3次飯后口服；地巴唑30mg/次，每日3次口服?；蜻x用中藥注射劑，銀杏葉類(lèi)制劑、燈盞細(xì)辛、川芎嗪、丹參等注射液，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明劑量每日靜脈滴注，10——14天1個(gè)療程，間隔3天后再行第二個(gè)療程。

    （2） 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)生長(zhǎng)因子及腦苷肌肽注射液等，對(duì)病程短、病情重的患者可選擇應(yīng)用（見(jiàn)外傷性視神經(jīng)病變）；維生素B1 10——20mg/次，每日3次口服，或每日100mg肌注；維生素B12 100——500ug/次，肌注，每日1次，或500——1000ug/次，每周一次；甲鈷胺500ug/次，每日2——3次口服。

    （3） 改善機(jī)體代謝藥：三磷酸腺苷（adenosine t**hosphate, ATP）10——20mg/次，每日1次肌注，或20——40mg溶于5%——10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次，10——14天1個(gè)療程；輔酶A肌注50——100單位/次，每日1——2次，或靜脈滴注50——100單位/次，常和ATP合用，每日1次，7——14天為1個(gè)療程；肌苷片口服，40——200mg/次，每日3次，靜脈滴注200——400mg/次，每日1次。

    3.中醫(yī)辨證論治

    （1） 肝郁氣滯證  視物模糊，視野中央?yún)^(qū)或某象限可有大片暗影遮擋；心煩郁悶，口苦脅痛，頭暈?zāi)棵洠簧嗉t苔薄白，脈弦偏數(shù)。

    治法：疏肝解郁，清熱養(yǎng)血，平補(bǔ)肝腎

    方藥：逍遙散驗(yàn)方

    當(dāng)歸身15g  炒白術(shù)15g  柴胡10g  牡丹皮10g  茯苓15g  炒梔子10g  白菊花10g  白芍10g  枸杞子10g  石菖蒲10g

    加減：郁熱不重可減牡丹皮、梔子各10g;郁悶日久加枳殼、郁金各10g以助疏肝理氣散郁；氣滯血瘀者加丹參、紅花、川芎各10g加強(qiáng)行血活血；肝郁血虛者加黨參、制首烏各10g益氣養(yǎng)血；耳鳴失聰神煩者加蟬衣6g、遠(yuǎn)志10g聰耳開(kāi)竅明目，寧心定神。

    （2） 脾虛濕泛證  視物昏矇，頭重眼脹，胸悶泛惡，納呆便稀；舌淡苔薄白或白膩，脈滑。

    治法：益氣健脾，利濕明目

    方藥：參苓白術(shù)散

    人參10g  茯苓15g  白術(shù)15g  炙甘草10g  薏苡仁10g  白扁豆10g  山藥10g  蓮子肉10g  砂仁6g  桔梗6

    加減：若濕熱較重，可加黃芩、梔子各10g清熱利濕，或用三仁湯化裁；水濕停滯有寒者可加桂枝6g、干姜6g、牛膝10g以溫通消滯，散寒行水；大便不稀偏干者，可去蓮子肉。

    （3） 肝腎陰虛證  雙眼昏矇日久，漸至失明，口眼干澀，頭暈耳鳴，腰酸肢軟，煩熱盜汗，男子遺精，大便干；舌紅苔薄白，脈細(xì)。

    治法：補(bǔ)益肝腎

    方藥：左歸飲加減

    熟地黃20g  山茱萸10g  山藥10g  枸杞子15g  茯苓10g  炙甘草6g  太子參20g  當(dāng)歸10g  枳殼10g

    加減：可加石菖蒲、牛膝、丹參各10g加強(qiáng)通絡(luò)開(kāi)竅明目；注重補(bǔ)腎則加楮實(shí)子10g、枸杞子15g、菟絲子10g補(bǔ)腎明目；腰膝酸軟者加狗脊、杜仲各10g;五心煩熱重者加知母、黃柏、竹葉心各10g.

    （4） 氣血兩虛證  視力漸降，日久失明，面色無(wú)華，唇甲色淡，神疲乏力，懶言少語(yǔ)，心悸氣短；舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。

    治法：益氣養(yǎng)血，寧神開(kāi)竅

    方藥：人參養(yǎng)榮湯

    人參10g  黃芪15g  白術(shù)15g  茯苓10g  炙甘草10g  陳皮10g  五味子10g  遠(yuǎn)志10g  熟地黃10g  白芍10g  當(dāng)歸10g  肉桂6g

    加減：血虛偏重加制首烏、龍眼肉各10g以養(yǎng)血安神；本文補(bǔ)益較重，可適加枳殼10g、柴胡10g等理氣之品，或加川芎15g入血分而理氣。

    （5） 脾腎陽(yáng)虛證  久病虛贏，目無(wú)所見(jiàn)，畏寒肢冷，面白乏力，腰膝酸軟，便溏尿頻，陽(yáng)痿早泄，女子帶下清冷；舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。

    治法：補(bǔ)益脾腎，溫陽(yáng)通竅

    方藥：十補(bǔ)丸

    熟地黃15g  山藥15g  山茱萸10g  牡丹皮10g  澤瀉10g  茯苓10g  制附子10g  肉桂6g  鹿茸6g  五味子10g

    加減：若脾虛偏重，可改用補(bǔ)中益氣湯加制附子、桂枝各6g、熟地、補(bǔ)骨脂各10g;若元陽(yáng)不足，久病神疲氣衰明顯，可用右歸丸為主溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)血；血脈閉塞重，視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍細(xì)窄的，加紅花、丹參、地龍各10g活血通絡(luò)；尿頻遺精加芡實(shí)，金櫻子各10g固精縮尿。

    （6） 肝經(jīng)風(fēng)熱證  患眼盲無(wú)所見(jiàn)，目緊上視，口眼歪斜，瞳神散大，煩躁不安；或有項(xiàng)強(qiáng)口噤，肢體屈伸不利等；舌質(zhì)紅或絳，少苔，脈弦數(shù)有力。本證型多見(jiàn)于小兒，3歲以下可見(jiàn)指紋青紫，透見(jiàn)風(fēng)關(guān)或氣關(guān)。

    治法：清熱解毒，息風(fēng)定驚，開(kāi)竅明目

    方藥：鉤藤息風(fēng)飲

    鉤藤（包，后下）10g  金銀花6g  連翹6g  生地黃6g  白僵蠶3g  全蝎3g  蟬蛻3g  薄荷（包，后下）3g  石菖蒲10g

    加減：若病重陰傷明顯，生地可倍量，并加麥冬、石斛各6g等養(yǎng)陰生津藥；夜臥不寧加茯神、燈心草、遠(yuǎn)志各6g;肢體觸痛加丹參、白芍各6g;若有低熱，寒熱往來(lái)，屬邪在少陽(yáng)，熱極生風(fēng)，可用小柴胡湯加全蝎、僵蠶各3g,鉤藤6g等清透少陽(yáng)，息風(fēng)定驚。

    視神經(jīng)萎縮次要治療方法

    1.**治療

    （1） 體針  體針是治療本病常用的**治療。

    ①選穴：應(yīng)在辨證論治的原則指導(dǎo)下選穴配方。本病臨床上常用穴位包括：A眼周?chē)壕γ?、上明、承泣、球后、攢竹、絲竹空、魚(yú)腰、瞳子髎。B頭區(qū)：陽(yáng)白、四白、太陽(yáng)、神庭、上星、百會(huì)、四神聰、頭維、風(fēng)池、翳明、頭臨泣、曲差、目窗、正營(yíng)、率谷。C全身：足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、光明、行間、太沖、蠡溝、中都、昆侖、合谷、通里、肝俞、腎俞。

    ②取穴：根據(jù)病證，以循經(jīng)取穴為主，方法包括：A局部和全身取穴配合：由于本病療程長(zhǎng)，取穴避免多而雜，應(yīng)準(zhǔn)而精，可遵循2、4、2原則，即眼旁取2穴，頭區(qū)取4穴，全身選2穴（指單眼者）。具體應(yīng)用還應(yīng)結(jié)合隨證加穴，不必拘泥于固定穴數(shù)。B經(jīng)驗(yàn)取穴：a 眼三針（睛明、上明、承泣）加四神針（以百會(huì)穴為中心，前后左右各旁開(kāi)1.5寸取四穴），并配以全身證候加穴，更適宜于病情重者。b 四穴八針（承泣，攢竹、風(fēng)池、太陽(yáng)）為已故名老中醫(yī)龐贊襄先生提出[2],適用于不同病程的患者。c彎針接力**法為著名眼科專(zhuān)家夏德昭教授所創(chuàng)，該法先在眶上緣1/3中段（簡(jiǎn)稱(chēng)眶上中）任選一個(gè)刺點(diǎn)，由此沿眶上壁向深部肌錐方向刺入約4cm,留針10——15分鐘后拔針，立即再**枕骨粗隆與耳輪頂連線(xiàn)的中點(diǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)耳枕中），由此點(diǎn)向下串皮刺長(zhǎng)約5——6cm,10——15分鐘后取針。本法對(duì)部分做過(guò)各種針灸治療無(wú)效的患者仍可能有效。d眼周透穴加貼眼三針為已故名老中醫(yī)韋玉英教授常用并提出[4],方法是從遠(yuǎn)至近，太陽(yáng)透瞳子髎，絲竹空透魚(yú)腰，陽(yáng)白透攢竹，四白透下睛明；再?gòu)淖羁拷秆ㄎ坏难叟匝ㄎ簧畲倘♂樃?，如上明、睛明、承泣穴深刺取效。該針?lè)▽?duì)久治難奏效病例有一定療效，且眼區(qū)痛覺(jué)敏感，透穴可減少刺痛次數(shù)。

    ③ 刺法：眼周睛明、上明、承泣、球后等穴是治療本病的重要腧穴，但由于貼近眼球，其間血管分布豐富，加之眼球圓弧狀外壁與骨性眶壁之間狹窄的間隙又非直線(xiàn) 狀，進(jìn)針不慎可能刺破血管而造成出血，甚至損傷眼球，尤其是高度近視、內(nèi)分泌突眼、發(fā)育性青光眼及反復(fù)眼內(nèi)手術(shù)后球壁較薄或眼球輕度變形者更均可能誤傷眼 球。治療本病常用平補(bǔ)平瀉法，晚期虛證明顯者以補(bǔ)法為主。眼球四周進(jìn)針除必須十分熟悉腧穴和眼球的解剖關(guān)系，操作要點(diǎn)是：A囑患者自然輕閉眼，放松肌肉，并使眼球轉(zhuǎn)向所刺穴位相反側(cè)，以留出間隙。B左手食指和中指觸感穴位和眼眶及球壁的關(guān)系，并推壓眼球加大眼球壁和眶壁間隙。C右手持針迅速刺入皮下后，先慢后快順勢(shì)深刺，若遇抵觸感，稍變角度或稍退針再向下刺入，切忌強(qiáng)行刺入。D刺入至要求深度后可留針15——30分鐘，可輕度捻轉(zhuǎn)或輕彈針柄以求針感，但避免提插。E出針時(shí)左手持棉球按住針孔周?chē)つw，右手持針輕微捻轉(zhuǎn)，無(wú)針下澀滯感時(shí)先慢后快順勢(shì)起針。F出針后仍繼續(xù)用棉球按壓針孔3——5分鐘，以防出血。

    ④不同證型配穴：A肝郁氣滯選行間、太沖、中都、肝俞；B脾虛濕泛選足三里、商丘、脾俞；C肝腎陰虛選三陰交、陽(yáng)陵泉、懸鐘、肝俞、腎俞；D氣血兩虛選合谷、足三里、百會(huì)、氣海、脾俞、腎俞；E脾腎陽(yáng)虛選關(guān)元、足三里、三陰交、脾俞、腎俞；F肝經(jīng)風(fēng)熱選水溝、印堂、合谷、太沖、大椎、曲池、肝俞。

    （2） 頭針：取視區(qū)（位于枕骨粗隆上4cm,左右旁開(kāi)各1cm），兩針對(duì)稱(chēng)向下方刺入，每日或隔日針1次，10天1個(gè)療程，休息3天后可行第二個(gè)療程。

    （3） 電針：是將毫針的**作用與電**的生理效應(yīng)綜合作用，以加強(qiáng)療效?？蛇x前述不同穴位，每日1次，每次20分鐘，10次一個(gè)療程。應(yīng)注意電流回路要求盡量成對(duì)，臨近配對(duì)取穴。

    2.直流電藥物離子導(dǎo)入：利用直流電場(chǎng)作用，將擬導(dǎo)入的藥物離子放在同性電極下，根據(jù)同性相斥，異性相吸的原理，將藥物離子不經(jīng)血液循環(huán)而直接導(dǎo)入眼內(nèi)。多選維生素B12,決明子、丹參、川芎嗪等藥導(dǎo)入。療程同電針治療。

    3. 穴位注射：取太陽(yáng)穴、腎俞、肝俞、球后等穴，用復(fù)方樟柳堿、維生素B1、B12等穴位注射。每穴每次注入0.5——1ml藥液，每日或隔日1次，10次1個(gè)療程?？梢暡∏閼?yīng)用2——4個(gè)療程。

    4.中成藥制劑  明目地黃丸、杞菊地黃丸、石斛夜光丸、補(bǔ)中醫(yī)氣丸等，均可酌情選用，或和湯藥交替隔日服用。

    視神經(jīng)萎縮輔助治療方法

    1.高壓氧治療：對(duì)放射性、中毒性、外傷性及缺血性視神經(jīng)萎縮早期應(yīng)用可能有效。

    2.體外反搏療法：該療法是在舒張期壓迫肢體，提高主動(dòng)脈舒張壓，從而增加冠狀動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈的灌注量，使視網(wǎng)膜和視神經(jīng)缺血、缺氧狀態(tài)顯著改善；并能通過(guò)缺血 區(qū)吻合支開(kāi)放及側(cè)支循環(huán)形成改善微循環(huán)，有助于促進(jìn)視盤(pán)血運(yùn)及新陳代謝。方法是使用四肢序貫式正壓體外反搏器進(jìn)行治療，每次1小時(shí)，每日1次，20次為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息3天，再進(jìn)行下個(gè)療程治療。治療前應(yīng)排除先天性心臟病、肺心病、心衰及出血性疾病，每療程反搏前后測(cè)血壓，查視力、視野、眼底、眼壓等。該療法適宜病程較短者，對(duì)長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效的應(yīng)增加治療次數(shù)。

    十三、視神經(jīng)萎縮管理與監(jiān)測(cè)

    視神經(jīng)萎縮治療終點(diǎn)

    傳統(tǒng)概念認(rèn)為視神經(jīng)萎縮系視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害的最終結(jié)局，這一思維慣性易使少數(shù)臨床醫(yī)師簡(jiǎn)單的對(duì)待此類(lèi)患者，并過(guò)早放棄治療。從本病定義，很多學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)萎縮是 外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種疾病引起的傳導(dǎo)功能障礙所致，是視神經(jīng)纖維病理?yè)p害過(guò)程中呈現(xiàn)的臨床征象，這一損害過(guò)程可以是急劇 的，如缺血、炎癥等；也可以是亞急性進(jìn)展或緩慢發(fā)展的，如遺傳、中毒或壓迫性因素。視神經(jīng)纖維有100——120萬(wàn)根，完全萎縮的神經(jīng)纖維是不可逆病理結(jié) 局，但正在病理?yè)p害中或未被損害的神經(jīng)纖維，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶并盡早處治，或積極采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，是有機(jī)會(huì)恢復(fù)或改善視功能的，至少可維持原 有視功能。但若確實(shí)視功能已完全喪失，VEP波形熄滅，則應(yīng)坦誠(chéng)如實(shí)告知患者，繼續(xù)治療已無(wú)價(jià)值。