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    一、消化性潰瘍簡(jiǎn)介

    消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周?chē)昂挟愇晃刚衬さ拿揽藸枺∕ECKEL）憩室。這些潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱(chēng)消化性潰瘍。

    消化性潰瘍可發(fā)生于任何年齡，但十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年，而胃潰瘍多見(jiàn)于中老年，兩者的發(fā)病高峰可相差10歲，統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)南方發(fā)病率高于北方，城市高于農(nóng)村，可能與飲食習(xí)慣。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素和黏膜自身防御、修復(fù)因素之間失衡的綜合結(jié)果。中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型癥狀，腹痛發(fā)生與餐后時(shí)間的關(guān)系認(rèn)為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的臨床依據(jù)。胃鏡和上消化道鋇餐檢查是診斷消化性潰瘍痛的主要方法。

    消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對(duì)可能的病因治療同時(shí)，要注意飲食、休息等一般治療。

    二、消化性潰瘍名稱(chēng)與編碼

    中文名稱(chēng)：消化性潰瘍

    EnglishName:PepticUlcer

    中文別名：胃潰瘍；十二指腸潰瘍

    ICD編碼：K25-K27

    ICD英文主題詞：

    Gastriculcer;Duodenalulcer;Pepticulcer

    MeSH編碼：D010437

    MeSH英文主題詞：PepticUlcer

    三、消化性潰瘍病因

    消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素和黏膜自身防御、修復(fù)因素之間失衡的綜合結(jié)果。具體在某一特例可表現(xiàn)為前者增強(qiáng)，或后者減弱，或兼而有之。十二指腸潰瘍與胃潰瘍?cè)诎l(fā)病機(jī)制上存在不同，表現(xiàn)為前者主要是防御、修復(fù)因素減弱所致，而后者常為胃酸、藥物、幽門(mén)螺桿菌（Helicobacteroylori,Hp）等侵襲因素增強(qiáng)。所以說(shuō)，消化性潰瘍是由多種病因?qū)е孪嗨平Y(jié)果的一類(lèi)異質(zhì)性疾病。

    四、消化性潰瘍病理解剖

    4.1 消化性潰瘍病理解剖：肉眼形態(tài)：

    胃潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，十二指腸球部潰瘍常為單發(fā)。有時(shí)胃和十二指腸可同時(shí)發(fā)生潰瘍，稱(chēng)復(fù)合性潰瘍[1].

    潰瘍深淺不一，常穿透黏膜下層達(dá)肌層甚至漿膜層。此時(shí)漿膜面可見(jiàn)纖維蛋白滲出，或因機(jī)化而增厚，或與附近的網(wǎng)膜和其他臟器黏連。潰瘍外觀一般為圓形或卵圓形，特殊者呈線(xiàn)狀，多與小彎長(zhǎng)軸垂直。胃潰瘍直徑常任0.5--2.5cm,少數(shù)可>2.5cm.潰瘍邊緣整齊、銳利，其周?chē)つぐ欞懦史派錉钕驖冎行募?；切面可?jiàn)潰瘍基底部為灰白色的纖維瘢痕組織，肌層常已破壞，漿膜面常有脂肪組織黏連。有時(shí)在潰瘍底部可見(jiàn)魚(yú)口狀的小動(dòng)脈斷面，管壁常因閉塞性脈管炎而增厚。潰瘍邊緣的黏膜肌層與肌層融合，成斜行方向，潰瘍底部常有少量壞死組織或炎性滲出物覆蓋而呈灰褐色或灰黃色。如將潰瘍沿小彎切開(kāi)，可見(jiàn)其略呈漏斗狀，其軸斜貫胃壁。

    4.2消化性潰瘍病理解剖： 病理表現(xiàn)：

    典型的慢性潰瘍有4層結(jié)構(gòu)，由淺至深依次為：①滲出層：主要為中性粒細(xì)胞和纖維蛋白；②壞死層：為因組織退變壞死而無(wú)結(jié)構(gòu)的嗜伊紅組織；③肉芽層：為炎性肉芽組織，含豐富的毛細(xì)血管和大量炎性細(xì)胞，其中毛細(xì)血管常與潰瘍面呈垂直排列；④瘢痕層：為較多致密的膠原纖維，與潰瘍面呈平行排列，常發(fā)生玻璃樣變性。瘢痕組織中的小動(dòng)脈常因發(fā)生血栓閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而致管壁增厚、管腔狹窄。這是機(jī)體的一種防御機(jī)制，可防止出血；但因局部血供障礙，亦可使?jié)兘?jīng)久不愈，成為慢性潰瘍。胃壁的神經(jīng)細(xì)胞多有退變，導(dǎo)致胃壁營(yíng)養(yǎng)不良?；顒?dòng)性潰瘍的滲出層和壞死層較厚，長(zhǎng)期遷延不愈的潰瘍底部常有大量纖維瘢痕組織。潰瘍周?chē)酿つび胁煌潭鹊难装Y、腺體萎縮、腸化或假幽門(mén)腺化生。愈合時(shí)潰瘍邊緣的黏膜上皮增生并向潰瘍底表面匍行，逐慚覆蓋潰瘍面。

    五、消化性潰瘍預(yù)防

    預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生，生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒。注意飲食衛(wèi)生，杜絕煙酒**，因煙中尼古丁減弱幽門(mén)括約肌的張力，使膽汁易于反流，不利于消化性潰瘍的愈合。酒精能**胃粘膜使癥狀加劇。

    消化性潰瘍飲食方面的注意事項(xiàng)：①少量多餐。少量是指每餐不能太飽，以免胃竇部過(guò)度擴(kuò)張而**胃酸分泌，多餐在于補(bǔ)少量之不足，每日進(jìn)餐4--5次，并需定時(shí)，而使胃酸有規(guī)律分泌。②面食為主，并需低脂肪和適量蛋白質(zhì)。因面食較柔軟，含堿易于水化并能中和胃酸，不慣于面食者則以軟飯、米粥替代。低脂肪食物可避免**膽囊收縮素的分泌和尤其而引起的胃排空減慢，胃竇部擴(kuò)張，從而減少胃酸分泌。③禁忌**性食物以減少胃酸分泌，如酒類(lèi)、咖啡，酸辣、油煎食物及豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物。少量出血患者或大量出血停止后24h可進(jìn)流質(zhì)飲食，以牛奶、豆?jié){，米湯等為宜。禁忌食肉湯、雞湯，濃茶等。病情好轉(zhuǎn)后逐步由半流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為少渣飲食。

    消化性潰瘍患者應(yīng)按療程堅(jiān)持用藥，以使?jié)冇?。避免?yīng)用加重潰瘍的藥物，如強(qiáng)地松、阿司匹林、保太松、利血平和**等。腹痛患者應(yīng)觀察其部位、性質(zhì)及與進(jìn)食和服藥的關(guān)系，有無(wú)泛酸，惡心，嘔吐，并注意有無(wú)眩暈、黑便、嘔血及出血休克的表現(xiàn)；或突感上腹劇痛，出現(xiàn)**癥狀或大量嘔吐，注意腹部有無(wú)蠕動(dòng)波和振水音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，穿孔或幽門(mén)梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)，并緊急處理。

    六、消化性潰瘍篩檢

    1、電子胃鏡+HP
    2、食道鋇餐
    3、腹部B超（鑒別膽道疾病時(shí)使用）
    4、大便常規(guī)+隱血，血常規(guī)，主要并發(fā)出血時(shí)運(yùn)用
    5、腹部平片消化性潰瘍穿孔時(shí)使用

    七、消化性潰瘍問(wèn)診與查體

    7.1 消化性潰瘍關(guān)鍵診斷因素

    7.1.1 消化性潰瘍關(guān)鍵診斷因素：疼痛

    慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛是典型的消化性潰瘍的主要癥狀。但無(wú)疼痛者亦不再少數(shù)，尤其見(jiàn)于老年人潰瘍、治療中潰瘍復(fù)發(fā)以及NSAIDs相關(guān)性潰瘍，可被進(jìn)食或服用相關(guān)藥物所緩解。

    疼痛部位：十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右，胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，但高位胃潰瘍的疼痛可出現(xiàn)在左上腹或胸骨后。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。若潰瘍深達(dá)漿膜層或?yàn)榇┩感詽儠r(shí)，疼痛因穿透出不位不同可放射至胸部、左上腹、右上腹或背部。內(nèi)臟疼痛定位模糊，不應(yīng)以疼痛部位確定潰瘍部位。

    疼痛性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個(gè)體差異而定，可描述為饑餓樣不適感、隱痛、鈍痛、脹痛、灼燒痛等，亦可訴為噯氣、壓迫感、刺痛等。

    節(jié)律性：與進(jìn)食相關(guān)的節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的典型特征，但并非見(jiàn)于每個(gè)患者。十二指腸疼痛多在餐后2--3小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐或服用抗酸藥后完全緩解。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1--2小時(shí)逐漸消失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。十二指腸潰瘍可出現(xiàn)夜間疼痛，表現(xiàn)為睡眠中痛醒，而胃潰瘍少見(jiàn)。胃潰瘍位于幽門(mén)管處或同時(shí)并存十二指腸潰瘍時(shí)，其疼痛節(jié)律可與十二指腸潰瘍相同。當(dāng)疼痛節(jié)律發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)考慮病情加劇，或出現(xiàn)并發(fā)癥。合并較重的慢性胃炎時(shí)，疼痛多無(wú)節(jié)律性。

    周期性：周期性疼痛為消化性潰瘍的又一特征，尤以十二指腸潰瘍?yōu)橥怀?。除少?shù)患者在第一次發(fā)作后不再?gòu)?fù)發(fā)外，大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)天至數(shù)月后繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期交替。發(fā)作頻率及發(fā)作/緩解維持時(shí)間，因患者個(gè)體差異、潰瘍發(fā)展情況、治療及鞏固效果而異。發(fā)作可能與下列誘因有關(guān)：季節(jié)（尤秋末或冬春）、精神緊張、情緒波動(dòng)、飲食不調(diào)或服用與發(fā)病有關(guān)的藥物等。

    7.2 消化性潰瘍危險(xiǎn)因素

    7.2.1消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染

    Hp感染可以是胃黏膜表面活性物質(zhì)以及卵磷脂濃度顯著降低，從而使黏膜變薄，疏水性被破壞，抗酸作用降低；Hp還可大量產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，引起機(jī)體釋放炎性介質(zhì)，損傷胃黏膜；Hp分泌的尿素酶可以水解尿素，產(chǎn)生空泡毒素A,該物質(zhì)可以使上皮細(xì)胞變性壞死。此外，Hp感染胃竇部可以促進(jìn)胃泌素釋放，增加胃酸分泌，損傷胃黏膜。有報(bào)道稱(chēng)，十二指腸潰瘍（DU）患者的Hp檢出率為90%-100%,胃潰瘍（GU）檢出率為70%-80%,顯著高于對(duì)照組的普通人群。所以，凡有幽門(mén)螺旋桿菌感染的潰瘍，均需抗菌藥物聯(lián)合治療，才可能根治。

    7.2.2 消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：遺傳因素

    20%-50%的DU患者有DU家族史而無(wú)潰瘍?nèi)巳簝H為5%-15%;DU患者的一級(jí)親屬DU發(fā)病率增加3倍而非GU,GU患者親屬GU發(fā)病率增加3倍而非DU.

    7.2.3消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：非甾體類(lèi)抗炎藥

    一些藥物對(duì)消化道黏膜具有損傷作用，其中以NASIDs為代表。其他藥物包括腎上腺皮質(zhì)激素、治療骨質(zhì)疏松的雙磷酸鹽、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等均有類(lèi)似作用。一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，在服用NASIDs的患者中，Hp感染將使罹患潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加3.53倍；反之，在Hp感染的患者中，服用NASIDs將使罹患潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加3.55倍。Hp感染和NASIDs可相互***地顯著增加消化性潰瘍的出血風(fēng)險(xiǎn)（分別增加1.79倍和4.85倍）。目前NASIDs和Hp已被公認(rèn)為互相***的消化性潰瘍的危險(xiǎn)因素，在無(wú)Hp感染、無(wú)NASIDs服用史的個(gè)體發(fā)生消化性潰瘍終究是少見(jiàn)的。比較公認(rèn)的NASIDs潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素除了與藥物的種類(lèi)、劑量、給藥形式和療程有關(guān)外，還與既往潰瘍病史、高齡患者、兩種以上NASIDs合用、與華法林合用、與糖皮質(zhì)激素合用、合并Hp感染、嗜煙酒和O型血有關(guān)。

    7.2.4 消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：飲食

    食物中缺乏必須脂肪酸被認(rèn)為是DU的發(fā)病因素，因可能導(dǎo)致黏膜前列腺素類(lèi)同物不足，而增加多種不飽和脂肪酸有抵抗Hp感染的作用。然而，臨床大規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果不支持這些設(shè)想，給予多種不飽和脂肪酸對(duì)Hp在胃內(nèi)的種植及胃竇部前列腺素水平均無(wú)影響，前瞻性研究顯示不論攝入脂肪或脂肪的種類(lèi)對(duì)DU的危險(xiǎn)因素均無(wú)影響。大量攝入蔬菜、水果及纖維食物以及維生素A可減少PU的危險(xiǎn)性。

    7.2.5 消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：**

    咖啡對(duì)一些人可強(qiáng)烈**酸分泌而產(chǎn)生消化不良，并可增強(qiáng)食管反流，但去**的咖啡并不能減少癥狀。目前尚無(wú)證據(jù)顯示咖啡為DU的危險(xiǎn)因素，臨床對(duì)比中咖啡增加FD患者的消化不良的感覺(jué)而對(duì)DU患者則無(wú)。

    臨床經(jīng)驗(yàn)提示DU、酸相關(guān)疾病及功能性胃腸病患者食物不耐受常見(jiàn)，癥狀反應(yīng)對(duì)食物中的成分的敏感性，無(wú)證據(jù)顯示與潰瘍形成有關(guān)。

    7.2.6 消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：吸煙

    吸煙對(duì)黏膜有一些負(fù)面影響，Hp時(shí)代以前的研究顯示吸煙促進(jìn)PU發(fā)生，吸煙者潰瘍難治且易復(fù)發(fā)，目前的證據(jù)亦支持Hp感染者吸煙與PU發(fā)生相關(guān)。

    7.2.7 消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：飲酒

    高濃度酒精損害胃黏膜屏障導(dǎo)致出血，酒精**酸分泌，但尚無(wú)證據(jù)飲酒導(dǎo)致慢性潰瘍病發(fā)生。

    7.2.8 消化性潰瘍危險(xiǎn)因素：心理應(yīng)激

    潰瘍及癥狀可發(fā)生于生活或工作出現(xiàn)應(yīng)激事件時(shí)或其后加重，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)亦證實(shí)PU與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低及生活中的困難相關(guān)。然而臨床對(duì)照研究不能建立應(yīng)激與潰瘍形成的關(guān)系。

    7.2.9消化性潰瘍危險(xiǎn)因素： 心理因素

    潰瘍發(fā)病中心理因素的作用仍有爭(zhēng)議，潰瘍發(fā)生為多因素，心理因素僅對(duì)目前難以界定的一部分PU患者起作用“得到認(rèn)同的有兩個(gè)方面：某些個(gè)性易于發(fā)生潰瘍；心理應(yīng)激或?qū)?yīng)激事件耐受差導(dǎo)致潰瘍形成，二次大戰(zhàn)倫敦空襲期間及大地震期間均見(jiàn)潰瘍病增加。

    7.2.10 ：個(gè)性

    對(duì)4000多人，20年的問(wèn)卷隨訪(fǎng)顯示，沮喪、適應(yīng)能力差及敵意易患潰瘍。而這些又與經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況相關(guān)。

    八、消化性潰瘍疾病演變

    約2%的胃潰瘍患者同時(shí)伴發(fā)胃癌，雖然胃潰瘍惡變?cè)谂R床上極為少見(jiàn)，可能并非是胃癌的發(fā)病原因，但兩種見(jiàn)存在陽(yáng)性相關(guān)關(guān)系，肯定有相同的風(fēng)險(xiǎn)因素。

    九、消化性潰瘍輔助檢查

    9.1 消化性潰瘍優(yōu)先檢查

    9.1.1 消化性潰瘍優(yōu)先檢查：消化內(nèi)鏡檢查

    檢查描述：
    電子胃鏡不僅可以直接觀察胃、十二指腸黏膜變化及潰瘍數(shù)量、大小、形態(tài)及周?chē)淖?，還可直視下刷取或鉗取活組織做病理檢查，對(duì)消化性潰瘍做出準(zhǔn)確診斷。此外，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過(guò)程，明確急性出血的部位、出血的速度和病因，觀察藥物治療的效果。

    結(jié)果：
    胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶亦呈線(xiàn)形邊緣光整，底部充滿(mǎn)黃白或白色滲出物，周?chē)つた捎心[脹充血，還可見(jiàn)伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。
    消化性潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為3期，每期又可分為2個(gè)階段。
    活動(dòng)期（activestage,A），又稱(chēng)厚苔期。潰瘍處發(fā)，看不到皺襞的集中。A1期：潰瘍污穢厚苔，底部可見(jiàn)血凝塊和**的血管，邊緣不整，周?chē)つつ[脹。A2期：潰瘍覆清潔厚苔，潰瘍邊緣變得清晰，周邊出現(xiàn)少量再生上皮，周?chē)つつ[脹消退，并出現(xiàn)皺襞向潰瘍中心集中的傾向。
    愈合期（healingstage,H），又稱(chēng)薄苔期。此期可見(jiàn)皺襞向潰瘍中心集中。H1期：潰瘍百泰開(kāi)始縮小，再生上皮明顯，并向潰瘍內(nèi)部長(zhǎng)入。潰瘍邊緣界限清晰，至底部的黏膜傾斜度變緩。H2期：潰瘍苔進(jìn)一步縮小，幾乎全部為再生上皮所覆蓋，毛細(xì)血管集中的范圍較白苔的面積大。
    瘢痕期（scarringstage,S）。白苔消失，潰瘍表面繼續(xù)被再生上皮修復(fù)，可見(jiàn)皺襞集中至潰瘍中心。S1期（紅色瘢痕期）：稍有凹陷的潰瘍面全部為再生上皮所覆蓋，聚集的皺襞集中于一點(diǎn)。當(dāng)A期潰瘍較大時(shí)，此期可表現(xiàn)為皺襞集中于一定的瘢痕范圍。再生上皮起初為柵欄狀，逐漸演變?yōu)轭w粒狀。S2期（白色瘢痕期）：潰瘍面平坦，再生上皮與周?chē)つど珴伞⒔Y(jié)構(gòu)完全相同。皺襞集中不明顯。

    意義：
    胃鏡檢查對(duì)消化性潰瘍有確診價(jià)值。

    9.1.2 消化性潰瘍優(yōu)先檢查：上消化道鋇餐檢查

    檢查描述
    鋇餐造影分為單對(duì)比造影和氣鋇雙重造影。

    ①單對(duì)比造影：服用適量的對(duì)比劑硫酸鋇劑可獲得胃腸道的充盈像，用于觀察胃和十二指腸的輪廓；服用硫酸鋇后對(duì)胃腸道適當(dāng)壓迫可以獲得黏膜像。

    ②氣鋇雙重對(duì)比造影：簡(jiǎn)稱(chēng)雙重造影，是在胃腸道內(nèi)先后引入氣體與硫酸鋇劑，使黏膜面涂布鋇劑，在鋇劑和氣體對(duì)比之下可以清楚顯示黏膜面的細(xì)微結(jié)構(gòu)及異常，對(duì)于消化性潰瘍的發(fā)現(xiàn)率為60%--80%.病變遺漏的原因是潰瘍太淺或太小，或氣體量過(guò)多可能使?jié)儾灰罪@示。

    結(jié)果：
    胃潰瘍的直接征象是龕影，是胃壁潰瘍性缺損內(nèi)充盈鋇劑的x線(xiàn)表現(xiàn)。如果潰瘍內(nèi)充滿(mǎn)對(duì)比劑，在正位像龕影表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形的鋇斑陰影。雙重對(duì)比檢查時(shí)，如果對(duì)比劑勾畫(huà)出潰瘍的輪廓，則表現(xiàn)為環(huán)狀陰影。龕影邊緣光滑整齊，底部平整或稍不平。慢性潰瘍的邊緣增厚，在潰瘍周?chē)纬杀映溆睋p，因瘢痕收縮潰瘍周?chē)つこ史派錉罴m集，可達(dá)到潰瘍邊緣。
    切線(xiàn)位像可以顯示龕影突出到胃輪廓之外，呈**狀或錐狀，多見(jiàn)于胃小彎部位。潰瘍周
    圍水腫可引起龕影口部較為狹窄，稱(chēng)為狹頸征。在龕影口部常見(jiàn)因水腫所造成的透明帶，寬約0.5-1cm,因似項(xiàng)圈而稱(chēng)為項(xiàng)圈征。潰瘍口部水腫形成1-2mm寬的光滑整齊的透明線(xiàn)稱(chēng)為龕影口部黏膜線(xiàn)。潰瘍口部黏膜水腫的各種征象是良性潰瘍的表現(xiàn)。
    鋇餐造影的間接征象：①功能性改變：胃小彎潰瘍時(shí)在大彎側(cè)的胃壁可出現(xiàn)痙攣性切跡，與龕影相對(duì)，也常引起胃竇或幽門(mén)痙攣。胃潰瘍引起胃液分泌增加，表現(xiàn)為較多的空腹滯留液，鋇劑被稀釋?zhuān)灰赘街谖副诩皾?，胃蠕?dòng)和胃張力可增加或減弱，排空加快或減慢。②胃潰瘍愈合的表現(xiàn)：潰瘍愈合后龕影完全消失，一般無(wú)異常所見(jiàn)殘留。大的慢性潰瘍愈合會(huì)形成瘢痕，引起黏膜集中或胃形態(tài)改變。
    十二指腸潰瘍的影像學(xué)表現(xiàn)：十二指腸潰瘍約90%發(fā)生在十二指腸球部，可發(fā)生于球部的任何部位。鋇餐造影發(fā)現(xiàn)潰瘍主要在球部后壁，內(nèi)鏡檢查有50%的潰瘍發(fā)生在前壁。潰瘍通常是單發(fā)，前、后壁的多發(fā)潰瘍稱(chēng)為”相對(duì)面潰瘍“.無(wú)論在后壁或前壁，多在正面像顯示。前壁潰瘍很容易被鋇餐造影檢查漏診，雙重對(duì)比檢查可提高準(zhǔn)確率。雙重對(duì)比像應(yīng)與充盈像加壓檢查相結(jié)合。
    鋇餐造影的直接征象：十二指腸潰瘍表現(xiàn)為龕影和球部變形。龕影多為圓形或類(lèi)圓形，邊緣
    多光滑清楚，直徑一般為4--12mm,周?chē)梢?jiàn)水腫的透明帶，少數(shù)龕影為線(xiàn)形。黏膜皺襞放射
    狀向潰瘍集中。潰瘍瘢痕引起十二指腸球部變形，產(chǎn)生”三葉“狀或”山“字等形態(tài)。在變形的球部也可發(fā)現(xiàn)龕影，但在明顯變形時(shí)，龕影難以顯示。恒定的球部變形是潰瘍病的診斷依據(jù)。球部潰瘍愈合后龕影消失，黏膜皺襞聚集明顯，變形可繼續(xù)存在。
    鋇餐造影的問(wèn)接征象：急性或亞急性潰瘍引起球部激惹征，即鋇劑在球部迅速通過(guò)，不易使球部充盈。也可引起幽門(mén)痙攣，使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，加之胃分泌增強(qiáng)，使胃潴留液增多。
    特殊部位的潰瘍：①幽門(mén)管潰瘍：常導(dǎo)致幽門(mén)梗阻，鋇餐檢查可見(jiàn)幽門(mén)狹窄呈細(xì)線(xiàn)狀。②球后潰瘍：球后潰瘍占3%--5%,大部分發(fā)生在壺腹部以上。常引起明顯的痙攣，鋇餐造影不易顯示龕影。大部分球后潰瘍發(fā)生在十二指腸曲的內(nèi)側(cè)腸壁，在外側(cè)壁可形成一個(gè)切跡。低張雙對(duì)比造影有助于發(fā)現(xiàn)病變。

    意義：
    上消化道氣鋇雙重對(duì)比造影及十二指腸低張?jiān)煊靶g(shù)是診斷消化性潰瘍的重要方法。

    9.2 消化性潰瘍可選檢測(cè)

    9.2.1 消化性潰瘍可選檢測(cè)：Hp感染檢測(cè)

    檢查描述；
    幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）的診斷已成為消化性潰瘍的常規(guī)檢在項(xiàng)目，其方法可分為侵入性和非侵入性?xún)扇祟?lèi)。目前常用的侵入性試驗(yàn)包括快速尿索酶試驗(yàn)（RUT）、組織學(xué)檢查、黏膜涂片染色鏡檢、徽需氧培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等；非侵入性試驗(yàn)主要有。13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）和血清學(xué)試驗(yàn)等?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)是侵入性試驗(yàn)中診斷幽門(mén)螺桿前感染的首選方法，操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉。

    結(jié)果；
    相關(guān)檢測(cè)陽(yáng)性，提示Hp感染。

    意義：
    Hp感染狀態(tài)對(duì)分析消化性潰瘍的病因、治療方案的選擇具有重要意義。

    9.2.2 消化性潰瘍可選檢測(cè)：胃液分析

    檢查描述：
    一般胃液分析結(jié)果不能真正反應(yīng)胃黏膜泌酸能力，現(xiàn)多用五肽胃泌素或增大組胺胃酸分泌試驗(yàn)，分別檢測(cè)BAO、MAO和高峰胃酸分泌量（PAO）。

    結(jié)果；
    胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；虻陀谡?；十二指腸潰瘍患者則多升高，以夜間及空腹時(shí)更明顯。如BAO超過(guò)15mmol/h,MAO超過(guò)60mmol/h,或BAO/MAO比值大于60%,提示胃泌素瘤。

    意義：
    胃液分析操作繁瑣，且結(jié)果可與正常人群重疊，臨床工作中僅用于排除胃泌素瘤所致的消化性潰瘍。

    9.2.3 消化性潰瘍可選檢測(cè)：糞便隱血試驗(yàn)

    檢查描述：
    檢測(cè)糞便隱血

    結(jié)果：
    潰瘍活動(dòng)期以及伴有活動(dòng)性出血患者糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，但一般短暫，經(jīng)治療1--2周轉(zhuǎn)陰。如果胃潰瘍患者持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有癌腫可能。

    意義：
    該試驗(yàn)特異性低，且無(wú)法與胃癌、結(jié)腸癌等疾病鑒別，臨床價(jià)值有限。

    9.2.4 消化性潰瘍可選檢測(cè)：血清胃泌素測(cè)定

    檢查描述：
    測(cè)定血清胃泌素水平。

    結(jié)果:
    血清胃泌素水平一般與胃酸分泌呈反比，而胃泌素瘤患者常表現(xiàn)為兩者同時(shí)升高。

    意義:
    若疑為胃泌素瘤引起的消化性潰瘍，應(yīng)做此項(xiàng)測(cè)定。

    十、消化性潰瘍并發(fā)癥

    10.1 消化性潰瘍并發(fā)癥：消化性潰瘍

    1、常見(jiàn)并發(fā)癥：消化道出血，主要表現(xiàn)為嘔血及黑便，貧血嚴(yán)重時(shí)：頭昏等外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，貧血性心臟病，可聞及雜音，但早期給予糾正貧血雜音可以消失。最主要檢查：血常規(guī)及大便常規(guī)+隱血。
    2、穿孔，屬于外科急腹診，小的穿孔可保守治療，但需要在外科嚴(yán)密觀察下，若治療無(wú)效需要手術(shù)。腹部體查：典型腹膜**幀，嚴(yán)重板狀腹，最主要檢查：腹部立位平片。
    3、幽門(mén)梗阻，見(jiàn)于十二指腸潰瘍，體查：震水音陽(yáng)性。
    4、惡變：多見(jiàn)于胃潰瘍。需要：胃鏡+活檢

    10.2 消化性潰瘍并發(fā)癥：消化道出血

    消化性潰瘍所致的消化道出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是上消化道出血的首要病因。發(fā)生率20%--25%.十二指腸潰瘍發(fā)生幾率多于胃潰瘍。部分患者可以消化道出血為首發(fā)癥狀。

    潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于潰瘍深度、出血的部位、速度和出血量。出血量的多少與被侵蝕的血管的大小有關(guān)。侵蝕稍大動(dòng)脈時(shí)，出血量急而多；而潰瘍基底肉芽組織的滲血或潰瘍周?chē)婺っ訝€出血的量一般不大。消化性潰瘍患者在發(fā)生出血前常有上腹痛痛加重的現(xiàn)象，但一旦出血后，上腹痛痛多隨之緩解。部分患者，尤其是老年患者，并發(fā)出血前可無(wú)癥狀。

    消化性潰瘍病史和上消化道出血的臨床表現(xiàn)可作為診斷線(xiàn)索。但須與急性糜爛性胃炎、食管或胃底靜脈曲張破裂。食管賁門(mén)粘膜撕裂癥和胃癌所致的出血鑒別。應(yīng)爭(zhēng)取在24--48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，既可鑒別診斷，又可明確出血情況，還可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。急診出血量大、內(nèi)科及內(nèi)鏡處理無(wú)效者應(yīng)外科手術(shù)治療。出血容易復(fù)發(fā)，對(duì)于反復(fù)出血患者，按難治性潰瘍?cè)俅芜M(jìn)行鑒別診斷。

    10.3 消化性潰瘍并發(fā)癥：穿孔

    潰瘍?cè)钕蛏畈堪l(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔在臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種類(lèi)型。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔而引起急性腹膜炎。十二指腸后壁或胃后壁的潰瘍深達(dá)漿膜層時(shí)已與鄰近組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物不致流入腹腔，稱(chēng)之為慢性穿孔或穿透性潰瘍。穿透性潰瘍以男性患者為多，常見(jiàn)于十二指腸球部后壁潰瘍；胃潰瘍較少發(fā)生，一旦發(fā)生則多穿透至胰腺。較少的情況是潰瘍穿透至腸腔形成內(nèi)瘺，此時(shí)患者口中可聞及糞臭。

    消化性潰瘍急性穿孔為外科急腹癥，癥狀表現(xiàn)為突發(fā)劇烈上腹痛，可累及全腹并放射至右肩，亦常伴惡心、嘔吐。患者極度痛苦面容，取蜷曲抵抗運(yùn)動(dòng)。體格檢查可見(jiàn)腹肌強(qiáng)直如板狀、腹部明顯壓痛及反跳痛等急性腹膜炎體征。實(shí)驗(yàn)室檢查提示外周血白細(xì)胞綜述及中性粒細(xì)胞明顯增高，大部分患者腹部X線(xiàn)篇均可見(jiàn)膈下游離氣體。腹膜炎癥反應(yīng)累及胰腺時(shí)可出現(xiàn)血清淀粉酶升高。慢性潰瘍穿透后原先疼痛性質(zhì)、頻率、對(duì)藥物的反映出現(xiàn)改變，并出現(xiàn)新的放射痛，疼痛位置可位于左上腹、右上腹或胸、背部。潰瘍向胰腺穿透常呈放射學(xué)腰背痛，重癥者伸腰時(shí)疼痛加重；潰瘍穿透入肝、膽囊時(shí)，疼痛放射至右肩背部；穿入脾臟時(shí)疼痛放射至左肩背部；與橫結(jié)腸粘連時(shí)，疼痛放射至下腹部。同時(shí)可伴粘連性腸梗阻征象。體檢往往可有局部壓痛，部分患者尚可觸到腹塊，易誤診為惡性腫瘤。

    消化性潰瘍穿孔須與急性闌尾炎、急性胰腺炎、宮外孕破裂、缺血性腸病等急腹癥相鑒別。

    10.4 消化性潰瘍并發(fā)癥：幽門(mén)梗阻

    幽門(mén)梗阻多由十二指腸球部潰瘍引起，幽門(mén)管及幽門(mén)前區(qū)潰瘍亦可致。因急性潰瘍**幽門(mén)引起的痙攣性，或由潰瘍組織重度炎癥反應(yīng)引起的炎癥性水腫性幽門(mén)梗阻均屬暫時(shí)性，胃腸減壓、內(nèi)科抗?jié)冎委煶Ｓ行?。由于潰瘍愈合瘢痕攣縮引起的瘢痕性，以及周?chē)M織形成粘連或牽拉導(dǎo)致的粘連性幽門(mén)梗阻均屬器質(zhì)性幽門(mén)梗阻，常須外科治療。

    幽門(mén)梗阻可引起明顯的胃排空障礙，表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、反酸、嘔吐等癥狀。嘔吐物為酸臭的宿食，不含膽汁，量大，常發(fā)生與下午或晚上，嘔吐后自覺(jué)舒適。由患者懼怕進(jìn)食，體重可迅速減輕，并出現(xiàn)消耗癥狀及惡病質(zhì)。反復(fù)嘔吐可致胃液中H+和K+大量丟失，引起低氯低鉀性代謝性堿中毒，出現(xiàn)四肢無(wú)力、煩躁不安、呼吸短促、手足搐搦等表現(xiàn)。晨起上腹飽脹、振水音、胃型及胃蠕動(dòng)波是幽門(mén)梗阻的特征性體征。

    幽門(mén)梗阻應(yīng)與食管排空障礙及腸梗阻相鑒別，并需排除惡性腫瘤。禁食、胃腸減壓后行胃鏡檢查或口服水溶性造影劑后行X線(xiàn)攝片可確診。器質(zhì)性幽門(mén)梗阻和內(nèi)科治療無(wú)效的幽門(mén)梗阻應(yīng)行外科手術(shù)。手術(shù)的目的在于接觸梗阻，使食物和胃液能進(jìn)入小腸，從而改善全身癥狀。

    10.5消化性潰瘍并發(fā)癥： 癌變

    既往認(rèn)為胃潰瘍癌變的發(fā)生率為1%--3%,目前更傾向認(rèn)為消化性潰瘍與胃癌是兩種不同發(fā)展的疾病，真正有慢性潰瘍存在反復(fù)發(fā)作-修復(fù)的過(guò)程中癌變的病灶罕見(jiàn)。更多的情況是癌黏膜表明易于受到破壞而反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍。十一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    10.6 消化性潰瘍并發(fā)癥：內(nèi)鏡

    1、胃鏡+C14;
    2、消化道鋇餐

    十一、消化性潰瘍?cè)\斷程序

    目前對(duì)消化性潰瘍的診斷主要是依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并輔助以相關(guān)的檢查。其中包括X線(xiàn)鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、胃液分析以及糞便隱血檢查等。

    診斷要點(diǎn)：

    1 臨床表現(xiàn)

    消化性潰瘍可表現(xiàn)出典型的臨床表現(xiàn)，如慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛。餐后痛多見(jiàn)于胃潰瘍，空腹時(shí)疼痛多見(jiàn)于十二指腸潰瘍。少數(shù)患者無(wú)上述典型癥狀，更有患者以消化性潰瘍并發(fā)癥如潰瘍穿孔、上消化道出血、幽門(mén)梗阻為首發(fā)癥狀。

    2 體征

    消化性潰瘍?nèi)狈μ禺愋泽w征，多表現(xiàn)為局限于上腹部的壓痛。但當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，可伴有相應(yīng)的體征，如幽門(mén)梗阻時(shí)可出現(xiàn)胃型和胃蠕動(dòng)波，潰瘍穿孔時(shí)可有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎相關(guān)體征。

    3 胃鏡檢查

    胃鏡檢查可對(duì)消化性潰瘍做出最直觀的診斷，并可取***組織做病理檢查和Hpylori檢測(cè)。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目及潰瘍的分期及Forrest分級(jí)。對(duì)于胃潰瘍，應(yīng)常規(guī)取***組織做病理檢查。

    4 X線(xiàn)鋇餐檢查

    氣鋇雙重對(duì)比造影對(duì)于消化性潰瘍有診斷意義的表現(xiàn)包括直接征象（龕影）和間接征象（局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形）

    消化性潰瘍?cè)\斷常以典型的臨床癥狀為診斷線(xiàn)索，根據(jù)其胃鏡下具體表現(xiàn)及病理結(jié)果，做出明確診斷。對(duì)于那些不適合做胃鏡檢查的患者，如嚴(yán)重心、肺功能不全或不配合胃鏡檢查等，可選擇X線(xiàn)鋇餐檢查。

    十二、消化性潰瘍鑒別診斷

    12.1消化性潰瘍鑒別診斷： 慢性膽囊炎和膽石癥

    體征/癥狀鑒別：
    1、以飲食油膩食物或爆飲爆食；
    2、腹痛以右上腹為主，同時(shí)向同側(cè)肩背部放射，可伴發(fā)發(fā)熱及黃疸；
    3、體查：右上腹壓痛，Murphy（+）。

    檢驗(yàn)鑒別：
    腹部彩超或磁共振膽胰管造影檢查（MRCP）

    12.2消化性潰瘍鑒別診斷： 胃癌

    體征/癥狀鑒別：
    胃潰瘍與胃癌很難從癥狀上做出鑒別。胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十分重要，以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血；②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o(wú)效；③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對(duì)胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪(fǎng)，

    檢驗(yàn)鑒別：
    潰瘍型胃癌的內(nèi)鏡與X線(xiàn)表現(xiàn)易于胃良性潰瘍混淆。原則上，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃潰瘍均應(yīng)取活檢，X線(xiàn)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的胃潰瘍患者應(yīng)作內(nèi)鏡檢查，胃潰瘍應(yīng)盡可能內(nèi)鏡復(fù)查證實(shí)潰瘍完全愈合，這樣才能排除惡性。胃癌如屬晚期，則鋇餐和內(nèi)鏡檢查一般很容易于良性潰瘍相鑒別。惡性潰瘍X線(xiàn)鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周?chē)副趶?qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍集中的皺襞有融合、中斷現(xiàn)象。內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。需要強(qiáng)調(diào)的是：1.對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并再次取活檢。2.強(qiáng)力抗酸分泌的藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)。3.對(duì)治療后愈合不良的難治性胃潰瘍，需內(nèi)鏡復(fù)查隨訪(fǎng)，直至證實(shí)潰瘍愈合。

    12.3 消化性潰瘍鑒別診斷：胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤
   

    體征/癥狀鑒別：
    MALT淋巴瘤癥狀多非特異性。

    檢驗(yàn)鑒別：
    內(nèi)鏡下形態(tài)多樣，典型表現(xiàn)為多發(fā)性淺表性潰瘍，與早期胃癌相比，界限不清，粘膜面可見(jiàn)凹凸顆粒狀改變，充血明顯。潰瘍經(jīng)抗?jié)冎委熀罂捎稀⒃侔l(fā)。早期MALT淋巴瘤幾乎均有Hp感染，根除治療多可有效緩解甚至治愈。進(jìn)展期至晚期可發(fā)展為高度惡性淋巴瘤，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多發(fā)巨大潰瘍和結(jié)節(jié)狀隆起，缺乏皺襞蠶食狀、變尖、中斷等癌性所見(jiàn)，但與胃癌相比，胃壁舒展性較好。

    12.4消化性潰瘍鑒別診斷：非潰瘍性消化不良

    體征/癥狀鑒別：
    有消化不良癥狀而無(wú)消化性潰瘍、上消化道腫瘤及其他器質(zhì)性疾病（如肝膽胰疾?。税Y頗常見(jiàn)，表現(xiàn)為上腹痛痛或不適，上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲減退等，但不伴出血、Hp感染等器質(zhì)性改變。

    檢驗(yàn)鑒別：
    鑒別主要依靠X線(xiàn)鋇餐和內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查可正常或僅存在慢性胃炎。

    12.5消化性潰瘍鑒別診斷： 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）

    體征/癥狀鑒別：
    胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）是由胰腺非B細(xì)胞瘤分泌過(guò)量胃泌素、導(dǎo)致胃酸過(guò)度分泌所致，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的消化性潰瘍、腹瀉等癥狀、潰瘍大多單發(fā)，多發(fā)生與十二指腸或胃竇小彎側(cè)，穿孔出血等并發(fā)癥率高，按難治性潰瘍行手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)。部分患者可伴有腹瀉，這是由于進(jìn)入小腸的大量胃酸損傷腸黏膜上皮細(xì)胞、影響胰脂酶活性等所致。對(duì)難治、多發(fā)、不典型部位、胃大部切除后迅速?gòu)?fù)發(fā)或伴有腹瀉的消化性潰瘍和（或）內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜皺襞粗大、增生者，應(yīng)警惕胃泌素瘤可能性。

    檢驗(yàn)鑒別：
    由于胃泌素對(duì)胃黏膜具有營(yíng)養(yǎng)作用，患者胃黏膜過(guò)度增生，皺襞肥大。胃液分析（BAO>15mEq/h,BAO/MAO>60%）、血清胃泌素測(cè)定（>1000ng/L）和激發(fā)試驗(yàn)（胰泌素試驗(yàn)或鈣輸注試驗(yàn)陽(yáng)性）有助于胃泌素瘤的定性診斷，超聲檢查（包括超聲內(nèi)鏡）、CT、MRI、選擇性血管造影術(shù)、生長(zhǎng)抑素受體閃爍顯像（somatostatinreceptorscintigraphy）等有助于胃泌素瘤的定位診斷。

    十三、消化性潰瘍治療目標(biāo)

    消化性潰瘍的治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

    十四、消化性潰瘍治療細(xì)則

    14.1 消化性潰瘍治療細(xì)則：消化性潰瘍一般治療

    消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對(duì)可能的病因治療同時(shí)，要注意飲食、休息等一般治療。

    消化性潰瘍病活動(dòng)期，要注意休息，減少不必要的活動(dòng)，避免**性飲食，但無(wú)需少量多餐，每日正餐即可。要避免過(guò)度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應(yīng)予開(kāi)導(dǎo)，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜。吸煙者應(yīng)盡可能戒除。服用NSAIDs者，應(yīng)盡可能停服。

    14.2 消化性潰瘍治療細(xì)則： Hp感染的治療

    根除Hp可有效治療消化性潰瘍，防止復(fù)發(fā)，阻遏胃黏膜持續(xù)損傷及其引起的一系列萎縮化生性改變，從而降低胃癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。大量證據(jù)支持對(duì)存在Hp感染的潰瘍患者，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的第一步是給予Hp根除治療。對(duì)有潰瘍并發(fā)癥病史，多次復(fù)發(fā)或頑固性的潰瘍病患者，應(yīng)該持續(xù)治療至證實(shí)Hp感染確實(shí)已被治愈。單用Hp根除療法可使超過(guò)90%的十二指腸潰瘍愈合。胃食管反流病與根除Hp不存在沖突。

    國(guó)際上已對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)，急不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)Hp治療。

    1.治療方案

    由于大多數(shù)抗生素在胃低Hp值環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，尚無(wú)單一藥物能有效根除Hp,因而發(fā)展了將抗酸分泌劑、抗生素或起協(xié)同作用的鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案，包括三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法由標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs、克拉霉素（500mg,每天2次）加上阿莫西林（1000mg,每天2次）或甲硝唑（400mg,每天2次）組成，推薦治療的療程有至少7天、10天和14天。第四次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中推薦的四聯(lián)方案見(jiàn)表2.

    2.根除Hp療程結(jié)束后是否繼續(xù)抗?jié)冎委煟焊鼿p可促進(jìn)潰瘍愈合。潰瘍面積小、治療后癥狀消失而且根除后治療療程達(dá)兩周者，可不再繼續(xù)抗?jié)冎委煛?duì)潰瘍面積大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥者，應(yīng)在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抗酸分泌劑治療2--4周（十二指腸潰瘍）或4--6周（胃潰瘍）。

    3.抗Hp治療后復(fù)查：抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。因胃潰瘍需證實(shí)潰瘍愈合以排除惡性潰瘍，原則上應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間復(fù)查內(nèi)鏡，故可用侵入性方法復(fù)查Hp.十二指腸潰瘍可用非侵入性方法復(fù)查。復(fù)查2周前應(yīng)停用PPI,否則有可能造成假陰性。

    14.3消化性潰瘍治療細(xì)則： 抑制胃酸治療

    潰瘍的愈合特別是十二指腸潰瘍的愈合與抑酸強(qiáng)度和時(shí)間成正比，藥物治療中24小時(shí)胃內(nèi)pH>3總時(shí)間可預(yù)測(cè)潰瘍愈合率。常用抗酸分泌藥物有PPIs和H2RAs兩大類(lèi)。

    對(duì)于消化性潰瘍均應(yīng)采用抑制胃酸的藥物，PPI為迄今作用時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度最高的抑制胃酸分泌的藥物，可與壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)H+一K+一ATP酶（又稱(chēng)質(zhì)子泵）結(jié)合，使其不可逆地失去活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能移到胃腔中，從而阻滯胃酸的最后分泌過(guò)程。PPI類(lèi)藥物用法為奧美拉唑20mg/d、蘭索拉唑30mg/d、潘托拉唑40mg/d、雷貝拉唑10mg/d和埃索美拉唑40mg/d.后二者降低了藥物經(jīng)肝內(nèi)cYP2c19的代謝比率，而減少了由個(gè)體基因多態(tài)性差異所致藥物在體內(nèi)代謝速率不等引起療效的不穩(wěn)定性，故為新型的質(zhì)子泵抑制劑。

    亦可選用H2-受體拮抗劑（H2receptorantagonists,H2RA），該類(lèi)藥可選擇性與組胺競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合壁細(xì)胞的H2-受體，從而抑制胃酸的分泌，達(dá)到治療消化性潰瘍的目的。H2RA的抑酸作用強(qiáng)度以法莫替丁最強(qiáng)，尼扎替丁次之，雷尼替丁和羅沙替丁相近并弱于前2種，西咪替丁最弱。該類(lèi)藥物的經(jīng)典用法是每日多次口服法，如西咪替丁O.2g三餐后及0.4g睡前口服；雷尼替丁0.15g每日2次；法莫替丁20mg每日2次；尼扎替丁0.15g或羅沙替丁75mg每日2次等。亦可睡前1次口服，即西咪替丁0.8g;雷尼替丁0.3g;法莫替丁40mg;尼扎替丁0.3g或羅沙替丁0.15g等，其療效與每日多次口服法相似。

    應(yīng)用H2RA6--8周可使多數(shù)消化性潰瘍愈合，而PPI則可使?jié)冇蠒r(shí)問(wèn)縮短l/3--1/2.因此，PPI對(duì)消化性潰瘍的療效更為優(yōu)越。

    14.4 消化性潰瘍治療細(xì)則：保護(hù)胃黏膜

    黏膜保護(hù)劑主要用于胃潰瘍及十二指腸潰瘍胃酸偏低者。主要有硫糖鋁（sucralfate）、枸櫞鉍鉀即膠體次枸櫞酸鉍（**）、米索前列醇（misoprostol）。

    硫糖鋁抗?jié)冏饔玫臋C(jī)制主要與其黏膜覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面和促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成等有關(guān)，期療效與H2RAs相似?？捎糜谖笣兊闹委煛Ａ蛱卿X副作用小，主要不良反應(yīng)為便秘。

    枸櫞酸鉍鉀除了具有與硫糖鋁類(lèi)似的作用機(jī)制外，尚有叫強(qiáng)的抗Hp作用，主要用于根除Hp聯(lián)合治療。短期服用患者除了舌發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)；為避免鉍在體內(nèi)過(guò)量蓄積，不宜長(zhǎng)期服用。

    米索前列醇（misoprostol）是天然前列腺素E的類(lèi)似物。前列腺索具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸道黏膜的防御能力，并可抑制組胺**cAMP產(chǎn)生，減少胃酸分泌，常用于非甾體消炎（NSAIDs）服用者，以預(yù)防或減少潰瘍的發(fā)生。其不良反應(yīng)主要是腹瀉，前列腺素可引起子宮收縮，孕婦忌服。

    14.5 消化性潰瘍治療細(xì)則：NSAIDs潰瘍的治療

    單純NSAIDs相關(guān)性潰瘍停服后，可按常規(guī)抗?jié)兎桨高M(jìn)行治療。如不能停服NSAIDs,則應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療。

    PPI是防止NSAID潰瘍的首選藥物。對(duì)NSAID潰瘍的預(yù)防及治療應(yīng)首選PPI,通過(guò)它高效抑制胃酸分泌作用，顯著改善患者的胃腸道癥狀、預(yù)防消化道出血、提高胃黏膜對(duì)NSAID的耐受性等作用，并能促進(jìn)潰瘍愈合。PPI療程與劑量同消化性潰瘍病。H2-RA僅能預(yù)防NSAID十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防NSAID胃潰瘍的發(fā)生。

    14.6 消化性潰瘍治療細(xì)則：難治性潰瘍的治療

    首先須作臨床和內(nèi)鏡評(píng)估，證實(shí)潰瘍未愈，明確是否有Hp感染、服用NSAIDs和胃泌素瘤可能性，排出類(lèi)似消化性潰瘍的惡性潰瘍及其他病因如克羅恩病等所致的良性潰瘍。明確原因者應(yīng)做相應(yīng)處理，如根除Hp、停服NSAIDs.加倍劑量PPI可使多數(shù)非Hp、非NSAIDs相關(guān)的難治性潰瘍愈合。對(duì)少數(shù)療效差者，可作胃內(nèi)24小時(shí)PH檢測(cè)，如24小時(shí)中半數(shù)以上時(shí)間的pH<2,則需調(diào)整抗酸分泌治療藥物的劑量。

    14.7 消化性潰瘍治療細(xì)則：內(nèi)鏡下治療

    潰瘍的內(nèi)鏡治療通常僅限于緊急止血術(shù)。消化性潰瘍出血是上消化道出血的最常見(jiàn)病因，其風(fēng)險(xiǎn)隨著患者年齡增大而急劇增加。尤其合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，內(nèi)鏡下緊急止血是最核心的處理措施。較常用的方法包括內(nèi)鏡直視下噴灑去甲腎上腺素、5%--10%孟氏液（堿式硫酸鐵溶液）、凝血酶；局部注射腎上腺素、硬化藥、粘合劑；使用熱探頭、熱活檢鉗、氬離子凝固術(shù)等電外科設(shè)備；使用鈦夾鉗夾止血等

    14.8 消化性潰瘍治療細(xì)則：手術(shù)治療

    外科治療通常限于：胃泌素瘤患者；大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效者，急性穿孔；慢性穿透性潰瘍；器質(zhì)性幽門(mén)梗阻；癌潰瘍或高度疑似惡性腫瘤，或伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；頑固性及難治性潰瘍。術(shù)中應(yīng)行冷凍切片查明病變性質(zhì)，避免遺漏惡性潰瘍。

    十五、消化性潰瘍預(yù)后

    隨著消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的愈加澄清以及內(nèi)科有效治療的不斷進(jìn)展，消化性潰瘍的預(yù)后遠(yuǎn)較過(guò)去為優(yōu)。其死亡率已降至1%以下[1],成為一種可治愈的疾病。消化性潰瘍死亡的主要原因是大出血和急性穿孔等并發(fā)癥，尤其是發(fā)生于老年和（或）有其他伴發(fā)疾病的患者。部分患者可反復(fù)發(fā)作，真正的消化性潰瘍極少癌變。