乙肝阻擊戰(zhàn):阻斷母嬰傳播是“第一槍”
北京大學(xué)第一醫(yī)院感染病科 田庚善
自從乙肝疫苗廣泛地應(yīng)用以來,我國(guó)在控制乙肝病毒的傳播方面已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展,在新生兒中的水平傳播已得到控制。通過連續(xù)數(shù)年對(duì)新生兒普遍接種乙肝疫苗,已能使學(xué)齡前兒童的表面抗原陽(yáng)性率在某些大城市中降至1%,甚至0.5%以下。但在新生兒的母嬰傳播方面仍存在一些問題,如何阻斷HBV的母嬰傳播,是當(dāng)前亟需解決的重要問題。
分娩過程中傳播的阻斷:出生后馬上注射HBIGHBIG
注射的時(shí)間十分關(guān)鍵,應(yīng)在出生后馬上注射,越快越好,特別是母親血中病毒較大時(shí),更是如此。
母嬰傳播是HBV的重要傳播方式之一,主要包括4種途徑(見下表)。目前,給新生兒注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)+乙肝疫苗,是阻斷母嬰傳播的較好途徑。通用的方法是在新生兒出生后,一側(cè)三角肌注射100~200 IU的HBIG,另一側(cè)三角肌注射10 μg 乙肝疫苗,然后于1、6個(gè)月再各注射10 μg乙肝疫苗。
因?yàn)橐腋尾《局饕窃诜置溥^程中進(jìn)入新生兒體內(nèi),如果出生后馬上注射HBIG,則HBIG進(jìn)入人體后就能馬上中和病毒。如果注射較晚,病毒就已進(jìn)入新生兒的肝臟,HBIG 就不可能再起作用了。
因此,HBIG注射的時(shí)間十分關(guān)鍵,應(yīng)在出生后馬上注射,越快越好,特別是母親血中病毒較大時(shí),更是如此。規(guī)定在24 h內(nèi)注射的提法并不恰當(dāng)。
子宮內(nèi)傳播的阻斷: 應(yīng)用抗病毒藥效果較好
母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論,因此不予推薦。對(duì)于慢性HBV攜帶者而言,抗病毒藥物的效果較好,但應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿決定如何應(yīng)用。
子宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)于HBV子宮內(nèi)傳播,目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要有以下4種:
(1)出生時(shí),新生兒臍帶血或外周血HBsAg(+)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)是:臍帶血較易被母血污染,外周血雖不易被污染,但仍有母血進(jìn)入新生兒體內(nèi)的可能性。也就是說,在分娩的過程中子宮強(qiáng)烈收縮,有可能把母血擠壓到新生兒體內(nèi)。在這種情況下,新生兒出生后馬上注射HBIG 及乙肝疫苗是完全有效的。因此,用出生時(shí)嬰兒外周血HBsAg(+)作為子宮內(nèi)傳播的標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)摹?br />
(2)出生時(shí),新生兒臍帶血或外周血HBsAg(+),1個(gè)月后復(fù)查仍陽(yáng)性。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同樣不能完全除外母血在分娩過程中混入的可能。
(3)新生兒出生后經(jīng)過正規(guī)的HBIG及乙肝疫苗預(yù)防后,至6個(gè)月仍HBsAg(+)者。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比較恰當(dāng),因?yàn)槌錾蠼?jīng)過正規(guī)預(yù)防,就排除了出生時(shí)被感染的可能性。
(4)胎兒的肝臟組織中HBV DNA(+)。這可以確診,但新生兒的肝臟很難得到,引產(chǎn)的胎兒肝臟雖可得到,但只能作為研究應(yīng)用。
對(duì)于HBV在子宮內(nèi)傳播的頻率,各家報(bào)告不一,差異很大??偟目磥碇饕c母親血中HBV DNA的濃度密切相關(guān)。
子宮內(nèi)傳播的時(shí)間及途徑
HBV在子宮內(nèi)傳播的時(shí)間極其重要,因?yàn)檫@與進(jìn)行阻斷的時(shí)間有關(guān)。目前看來,子宮內(nèi)傳播主要發(fā)生在妊娠末期。但在妊娠中期,甚至早期也有可能,不過可能性較小而已。
閆永平等報(bào)告胎盤HBV感染率:妊娠早期為4.2%(1/24),中期為16.7%(1/6),晚期為44.6%(45/101);胎兒感染率:中期為(引產(chǎn))1/6,新生兒為7.92%(8/101)。胎盤感染與胎兒感染的關(guān)系:胎盤感染者6/45有宮內(nèi)感染,胎盤未感染者2/56有宮內(nèi)感染。引產(chǎn)胎兒研究胎肝存在HBV DNA的胎齡大多在28周以后。這說明,胎兒感染主要是通過胎盤感染(胎盤先感染,然后感染胎兒),而且越是妊娠后期感染率越高。但妊娠中期,胎兒也可能受染,而且胎盤未感染者,胎兒也可能受感染。
安平等研究了母親HBsAg(+)母親引產(chǎn)胎兒肝臟中HBV DNA的情況發(fā)現(xiàn):1例游離**型的胎齡為15周,3例整合型分別為17、24與28周。這說明自妊娠第15周開始,胎兒即可受染。15周以前胎兒的情況不明。這是因?yàn)?5周以前的胎兒均為流產(chǎn)(刮宮)胎兒,無(wú)法獲取肝臟。
子宮內(nèi)傳播的阻斷方法
目前主要有兩種辦法:
母親注射HBIG
一般主張于妊娠最后3個(gè)月(一般由妊娠第28周開始),每月注射200 IU的HBIG,共3次。新生兒出生后按常規(guī)進(jìn)行HBIG+乙肝疫苗預(yù)防。甚至有人還認(rèn)為,母親注射 HBIG有可能減低血清中的HBV DNA的量。
但是,很多學(xué)者對(duì)此表示懷疑,主要是因?yàn)椋阂话懵訦BV 感染者血液中的HBsAg實(shí)在太多,僅僅注射3針200 IU的HBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事實(shí)上,也有不少認(rèn)為HBIG無(wú)效的報(bào)告。
總之,雖然目前關(guān)于母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論,但如果注射HBIG后不能確切地降低母親血液中的HBV DNA水平(至少下降2log10拷貝/ml)或另有其他機(jī)制,則此方法不值得推薦。
因此,臨床醫(yī)生在觀察療效的同時(shí),也要觀察注射HBIG前后母親血中 HBV DNA的變化或研究其他機(jī)制,以便最后確定其是否確有療效。
母親應(yīng)用抗病毒藥物
抗病毒藥物中,干擾素類對(duì)胎兒有不利影響,故不應(yīng)應(yīng)用。核苷(酸)類似物中,阿德福韋酯及恩特卡韋對(duì)動(dòng)物胎兒有致畸作用,也不能應(yīng)用。
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