又有2名醫(yī)生因詐騙保險金被依法逮捕。
據(jù)蘭州晨報報道,今年4月,蘭州某保險公司報案稱:公司理賠中心在審核理賠的21起案件時,發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院醫(yī)生田某某、梁某,伙同他人以虛構(gòu)住院信息、偽造病例、虛開結(jié)算票據(jù)等手段,多次詐騙公司保險金,已發(fā)現(xiàn)騙取保費34萬余元。
經(jīng)查,2019年以來,嫌疑人田某某、梁某利用私人醫(yī)院管理漏洞,依托院長助理及醫(yī)師、藥房主管等身份便利,以非法占有為目的,采取偽造住院病歷、結(jié)算依據(jù)、用藥清單及門診治療冒充住院治療等手段申報保險理賠,多次為同事及朋友牟取利益,并從中收取好處費。
目前,2名犯罪嫌疑人已被依法執(zhí)行逮捕,并全額挽損41萬余元,案件正在進一步偵辦中。
據(jù)蘭州市公安局透露,這是蘭州市城關(guān)公安分局破獲的甘肅省首例涉意外傷害保險詐騙案。
實際上,這不是第一起醫(yī)生詐騙保險公司的案件,2022年1月,中國裁判文書網(wǎng)和安徽省保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了一起重大疾病保險詐騙案件的詳情,主犯竟是公立三甲醫(yī)院醫(yī)生。
亳州市人民醫(yī)院南院神經(jīng)內(nèi)科二科室主治醫(yī)師明某某趁職務(wù)之便,利用自己科室的患者或指使親戚朋友偽裝成患者住院,在住院期間,虛構(gòu)患者患有急性心肌梗死的狀況,偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。經(jīng)偵查,已發(fā)現(xiàn)該團伙作案7起,單件案值最高達68萬元。
作為主犯,明某某因犯保險詐騙罪,判處有期徒刑九年六個月,并處罰金人民幣十萬元,并退還不法所得。
保險公司賠到“起疑”
“又一個!”2020年下半年,接到一份理賠報案時,安徽一家保險公司理賠員心里直犯嘀咕。在此前的同業(yè)交流中,保險公司理賠人員發(fā)現(xiàn),一段時間以來,以“急性心肌梗塞”為由申請重大疾病理賠的案件明顯增加,而且,其中一些報案人存在高度雷同的行為。
雷同細節(jié)包括:同樣的醫(yī)院,同樣的醫(yī)生簽名,重復出現(xiàn)的手機號碼,都擁有多份保單,不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險……在購買保險不久之后,這些人就身患重疾申請理賠。
理賠人員還發(fā)現(xiàn),在保險公司的理賠調(diào)查中,一些人對投保細節(jié),例如投保手機號,投保人名字,繳費銀行卡等說不清楚。在一家保險公司進行面訪時,一位被保險人對自己的住院細節(jié),例如醫(yī)生性別、入院流程均含糊其辭,難以說清。
一些被保險人還會拒絕保險公司面訪調(diào)查。一旦保險公司啟動理賠調(diào)查,有些人又會撤回理賠或者退保。
如此異常的情況引起安徽保險行業(yè)的注意。
據(jù)安徽保協(xié)發(fā)布消息稱,早在2020年7月,瑞華健康保險公司在一起涉及明某某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點,委托大童保險公估有限公司(簡稱“大童公估”)前往亳州市進行調(diào)查。
在調(diào)查過程中,大童公估調(diào)查員想起近半年連續(xù)接到過多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調(diào)查任務(wù),就診醫(yī)院都是亳州市人民醫(yī)院。
調(diào)查員仔細比對此類調(diào)查案件材料后,發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”“就診病區(qū)”“疾病類別”“住院流程”“觀察期后立即出險”等方面存在高度雷同。
為進一步擴大線索篩查范圍,大童公估向安徽省保險行業(yè)協(xié)會(簡稱“安徽保協(xié)”)報案,安徽保協(xié)迅速組織轄內(nèi)壽險公司進行排查,要求各公司梳理自2019年以來亳州譙城區(qū)轄區(qū)內(nèi),因重大疾病保險(心肌梗死等心臟類疾?。┥暾埨碣r的所有人員數(shù)據(jù),共19家公司反饋141條數(shù)據(jù)。
大數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)“重大問題”
與此同時,安徽保協(xié)接收到195條由亳州市譙城區(qū)醫(yī)保局發(fā)來的亳州市人民醫(yī)院近10年來神經(jīng)內(nèi)科確診的心肌梗死病人數(shù)據(jù),醫(yī)保局請安徽保協(xié)協(xié)查這些數(shù)據(jù)的投保和理賠情況。而這些患者,竟與前期組織行業(yè)排查的人員出奇的一致。
此時,調(diào)查工作還在繼續(xù)。通過對以上所有信息的進一步核查比對,發(fā)現(xiàn)了諸多疑點,例如:更多的重復電話號碼、重復地址出現(xiàn);個別案件在A家公司申請理賠的同時,被保險人為對抗面訪,將B公司的保單退?;虺钒福幻髂衬趁俺浔槐kU人接聽理賠電訪電話等等,團伙騙保的疑點逐步上升。
安徽保協(xié)依據(jù)“2019年1月-2020年9月、亳州市人民醫(yī)院、住院期間突發(fā)急性心肌梗塞、冠脈CTA后出院、未見后續(xù)治療”等關(guān)鍵詞,以及之前獲取到的十多個手機號,再次組織轄內(nèi)各家保險公司進行風險排查,此輪排查共發(fā)現(xiàn)10名已經(jīng)因為“急性心肌梗塞”出險的被保險人,而這些人員的就診地點無一例外,都是明某某所在醫(yī)院。
安徽銀保監(jiān)局將此案移交安徽省公安廳經(jīng)偵總隊。
最終,這起以醫(yī)生為主犯,院內(nèi)院外人員一起內(nèi)外勾結(jié),以虛構(gòu)保險事故騙取保險理賠金形成“產(chǎn)業(yè)鏈”,且涉案金額特別巨大的系列保險詐騙案件浮出水面。
工作不忙的醫(yī)生曾賣過保險
作為醫(yī)生的明某某為什么打起重大疾病保險的主意呢?
據(jù)明某某某交代,其平時工作不是很忙,利用空余時間賣線上的保險,加入的云保平臺,后來解約了。
明某某的騙保行為并不高明,就是利用職務(wù)之便使沒有重癥的患者確診患有急性心肌梗死,從中牟利。
經(jīng)查明,明某某讓顏某購買眾安在線重大疾病保險,同時明某某為顏某購買了復星聯(lián)盟、光大永明、瑞華健康重大疾病保險。在上述保險過了觀察期后,2020年5月,明某某安排顏某到亳州市人民醫(yī)院南院呼吸內(nèi)科住院,安排夏成冒充顏某做冠狀動脈CTA檢查,使顏某確診患有急性心肌梗死。后明某某冒充顏某向復星聯(lián)合、眾安在線、光大永明、瑞華健康保險申請理賠,成功騙取眾安在線保險理賠款2萬元(明某某占為已有),騙取光大永明保險理賠款128548元。
2019年,明某某替其岳父汪某1購買多份保險。2020年1月期間,明某某安排汪某1到亳州市人民醫(yī)院住院,明某某在明知汪某1未患有急性心肌梗死的情況下,安排他人冒充汪某1做冠脈CTA檢查,使汪某1確診急性心肌梗死。汪某1出院后,明某某使用汪某1虛假的病歷向保險公司申報重大疾病保險理賠,向支付寶公司申報互助寶,騙取國華人壽、泰康在線、眾安在線重大疾病保險307771.64元,騙取支付寶公司重大疾病互助金10萬元。上述款項到賬后,均被明某某轉(zhuǎn)入其本人或其控制的賬戶。
此外,明某某還幫助他人實施騙保行為,明某某從中獲取好處費。
明某某辯護人認為,明某某在偵查階段向公安機關(guān)提供線索,舉報他人保險詐騙,構(gòu)成立功,可減輕處罰;自愿認罪認罰,可從輕處罰;曾積極投身抗疫,可酌情從輕處罰;建議在量刑建議幅度內(nèi)從輕處罰。
法院查明,被告人明某某、朱某進行保險詐騙活動,數(shù)額特別巨大,行為已構(gòu)成保險詐騙罪。
一審判決,明某某犯保險詐騙罪,判處有期徒刑九年六個月,并處罰金人民幣十萬元;被告人朱某犯保險詐騙罪,判處有期徒刑十年,并處罰金人民幣五萬元。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,商業(yè)保險資金也是民眾的“救急錢”。
《中華人民共和國刑法》規(guī)定,以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老金、工傷、失業(yè)等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于詐騙公私財物的行為。詐騙公私財物數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的,最高可處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產(chǎn)。保險詐騙罪包含投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故,騙取保險金等五種情形。
資料來源:
安徽省保險行業(yè)協(xié)會:《涉案800萬保險詐騙團伙主犯獲刑十年》
證券時報·券商中國:12家保險公司被坑,安徽一團伙騙保案細節(jié)曝光,一位醫(yī)生竟是主犯…
來 源 | 看醫(yī)界
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