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    臨床研究顯示，0.2～4％的妊娠婦女合并心血管病；在西方國(guó)家，心血管病已成為導(dǎo)致妊娠死亡的主要原因；此外，由于生育年齡增大和先心病成功的內(nèi)外科治療，使妊娠合并心臟病患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)。鑒于此，歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）組織20多位專家，在2003年妊娠期心血管病管理專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)8年的不斷修改及數(shù)據(jù)補(bǔ)充，最終完成了妊娠期心血管疾病管理指南的撰寫工作，并在2011年 ESC會(huì)上予以公布，故稱為“2011 ESC妊娠期心血管病管理指南”（以下簡(jiǎn)稱指南）。

    該指南是ESC/AHA第一個(gè)為妊娠合并心臟病患者的處理提供分級(jí)建議的指南，將妊娠期心血管病分為先心病、主動(dòng)脈疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞等八章詳解；并單設(shè)心血管藥物一章?，F(xiàn)就指南的相關(guān)內(nèi)容解讀如下：

    1 指南的總體建議

    針對(duì)患心臟病的妊娠婦女，該指南將下列情況列為Ⅰ類推薦：
    （1）對(duì)所有確診或疑似先天性或獲得性心血管疾病的婦女，應(yīng)行孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及咨詢；
    （2）所有合并心臟疾病的育齡期和孕后婦女均應(yīng)接受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；
    （3）高?；颊邞?yīng)在專科中心接受多學(xué)科聯(lián)合治療；
    （4）對(duì)合并先天性心臟病或先天性心律失常、心肌病、主動(dòng)脈疾病或與心血管疾病相關(guān)的遺傳畸形的婦女，應(yīng)提供遺傳學(xué)咨詢；
    （5）對(duì)所有出現(xiàn)無(wú)法解釋或新發(fā)心血管癥狀或體征的妊娠患者，均應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查；
    （6）在任何可能的時(shí)候，對(duì)心臟術(shù)前患者行全套皮質(zhì)類固醇檢測(cè)；
    （7）對(duì)妊娠患者采取與非妊娠患者相同的措施，以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；
    （8）絕大部分患者首選經(jīng)陰道分娩方式。

    2 妊娠期心血管疾病的診斷

    病史及臨床表現(xiàn)是妊娠期心血管疾病的診斷的基礎(chǔ)，大部分疾病可以通過(guò)個(gè)人史、家族史及臨床癥狀提供診斷線索。鑒于妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，故必需對(duì)孕婦進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。當(dāng)妊娠中出現(xiàn)呼吸困難或出現(xiàn)新的病理性雜音，必須進(jìn)行心臟超聲檢查。超聲心動(dòng)圖檢查是妊娠期心臟病首選的檢查方法，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)復(fù)雜先心病診斷非常有價(jià)值，盡管運(yùn)用較少，但在孕期仍是安全的。

    心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以客觀的評(píng)估心臟功能、血壓反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)相關(guān)心律失常，已成為先心病、無(wú)癥狀瓣膜病患者隨訪檢查中的重要手段，對(duì)已知有心臟病患者在孕前進(jìn)行該項(xiàng)檢查，有助于對(duì)懷孕風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。該指南建議：對(duì)疑似心血管疾病患者進(jìn)行亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，使其心律達(dá)到最大心律的80％是安全的。

    雖然放射線檢查對(duì)于胎兒的影響依賴于射線量大小及接觸射線時(shí)的懷孕時(shí)期，但指南建議總的原則是盡可能避免或減低放射線暴露。

    3 妊娠期心血管疾病的危險(xiǎn)評(píng)估

    該指南建議所有患心臟病的女性，在妊娠前、妊娠期間或分娩時(shí)，要至少接受一次危險(xiǎn)評(píng)估。且在評(píng)估時(shí)應(yīng)遵循改良的WHO危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為四級(jí)。
    Ⅰ級(jí)：輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；已矯正的二尖瓣脫垂、房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺靜脈畸形引流；不嚴(yán)重的房性或室性早搏。此類患者風(fēng)險(xiǎn)最低，在妊娠期僅需1～2次心臟科隨訪。
    Ⅱ級(jí)：未修補(bǔ)的房間隔缺損或室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大部分心律失常。此類患者為低～中危，建議每3個(gè)月進(jìn)行心臟科隨訪一次。
    Ⅲ級(jí)：機(jī)械瓣置換術(shù)、Fontan循環(huán)、紫紺性先心病、伴主動(dòng)脈擴(kuò)張（40～45 mm）的Marfan綜合征、伴主動(dòng)脈擴(kuò)張（45～50mm）的主動(dòng)脈瓣相關(guān)的主動(dòng)脈疾病等。此類患者為高危，建議每月或每?jī)稍逻M(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。
    Ⅳ級(jí)：屬妊娠禁忌癥，包括任何原因的肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心室功能下降（LVEF<30％，NYHA Ⅲ~Ⅳ）、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈>45mm的 Marfan綜合征、主動(dòng)脈>50mm主動(dòng)脈瓣相關(guān)的主動(dòng)脈疾病。此類患者不建議妊娠，但若已懷孕，又不愿意終止妊娠者，建議每月或每?jī)稍逻M(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。

    4 對(duì)胎兒評(píng)估建議

    因超聲檢查可以明確妊娠時(shí)間、多胎妊娠及伴發(fā)畸形等，故指南建議：家族中有先心病史者，孕13周即應(yīng)行超聲檢查，進(jìn)行胎兒先心病篩查；對(duì)所有患先心病的孕婦均應(yīng)在孕19～22周行胎兒心臟超聲檢查；對(duì)高齡孕婦（年齡＞35歲）應(yīng)在孕 12～13周行胎兒頸皺褶厚度測(cè)定，該項(xiàng)檢測(cè)對(duì)胎兒心臟缺陷的預(yù)測(cè)敏感性達(dá)40％，特異性高達(dá)99％。

    此外，指南還建議定期進(jìn)行胎兒生物物理外形檢查，重點(diǎn)觀察4個(gè)超聲指標(biāo)（胎兒運(yùn)動(dòng)、聲調(diào)、呼吸及羊水容積），以預(yù)測(cè)胎兒有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)低氧血癥或酸血癥，幫助判斷是否采取干預(yù)措施。

    5 妊娠期母體的干預(yù)

    指南還對(duì)妊娠期心臟病患者接受介入治療的時(shí)機(jī)進(jìn)行了敘述，建議的最佳介入治療時(shí)間為孕4～7個(gè)月。因這一時(shí)期胎兒的各器官發(fā)育已經(jīng)完成，胎兒甲狀腺尚不活動(dòng)，子宮體積仍很小，胎兒與胸部的距離最大，對(duì)胎兒的影響相對(duì)較小。同時(shí)建議術(shù)中應(yīng)盡可能縮短X射線暴露時(shí)間，并對(duì)妊娠子宮進(jìn)行遮蔽避免直接投照?！　⌒呐K外科手術(shù)僅推薦給藥物或介入手術(shù)失敗而母親生命受到威脅時(shí)。最佳外科手術(shù)時(shí)機(jī)是孕13～28周。當(dāng)孕期超過(guò)28周，應(yīng)考慮術(shù)前進(jìn)行分娩，并盡可能的在術(shù)前24h以前進(jìn)行母體皮質(zhì)醇管理。但在心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心律及子宮音調(diào)，并盡量縮短心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)間。

    6 分娩時(shí)間及方式的選擇

    對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，陰道分娩因出血少、感染及血栓風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)，是首選的分娩方式。指南建議下列情況應(yīng)行剖腹產(chǎn)術(shù)娩出胎兒：
    （1）具有剖腹產(chǎn)產(chǎn)科指征；
    （2）分娩前一直口服抗凝劑；
    （3）Mafran綜合征、主動(dòng)脈直徑>40mm；
    （4） 急、慢性主動(dòng)脈夾層；
    （5）嚴(yán)重心力衰竭；
    （6）嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或左室流出道梗阻；
    （7）Eisenmenger綜合征。

    無(wú)論陰道分娩或剖腹產(chǎn)，均應(yīng)在分娩中及分娩后密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈母體血壓及心律，并行經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)和持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。無(wú)論哪種分娩方式均不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

    7 妊娠合并心血管病的建議

    （1）妊娠合并先心?。合刃牟』颊咭话隳茌^好的耐受懷孕，其風(fēng)險(xiǎn)與先心病的種類有關(guān)。指南建議先心病患者孕前應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查等，分析患者心功能狀態(tài)和妊娠風(fēng)險(xiǎn)，之后再?zèng)Q定是否妊娠。所有先心病患者均應(yīng)在懷孕后頭3個(gè)月就診，并制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃。大多數(shù)患者可經(jīng)陰道自然分娩，有產(chǎn)科指征、心功能惡化時(shí)可及早擇期剖宮產(chǎn)。
    （2）妊娠合并主動(dòng)脈病變：流行病學(xué)資料顯示主動(dòng)脈夾層通常發(fā)生于懷孕最后3個(gè)月（約占50％）或產(chǎn)后早期（約占33％）。由于主動(dòng)脈夾層常被漏診，故懷孕期間所有有胸痛癥狀者均應(yīng)考慮該診斷的可能。Marfan綜合征患者，若主動(dòng)脈根部直徑>45mm不建議懷孕。先天性二葉主動(dòng)脈瓣患者雖發(fā)生夾層的風(fēng)險(xiǎn)較Marfan綜合征低，但仍有風(fēng)險(xiǎn)，故需在孕期及圍產(chǎn)期密切隨訪。
    （3）妊娠合并心臟瓣膜病：中重度二尖瓣狹窄和有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄一般不能耐受妊娠，故應(yīng)在懷孕前治療。懷孕期間如果藥物治療效果不佳，應(yīng)考慮行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在孕4～7個(gè)月。瓣膜返流較瓣膜狹窄者能更好耐受懷孕，但需密切隨訪；當(dāng)嚴(yán)重瓣膜返流導(dǎo)致難以糾正的心衰或嚴(yán)重心室擴(kuò)大時(shí)，需在孕前接受外科治療。對(duì)于植入人工瓣膜者，口服華法林是預(yù)防瓣膜血栓的最安全方法，指南建議在孕4～9月內(nèi)服用，并進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)（I維持INR2～3）。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素替代。
    （4）妊娠合并冠心?。喝焉锲诎l(fā)生急性冠脈綜合征非常罕見，發(fā)生率僅 3～6/10萬(wàn)。自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層可發(fā)生在妊娠期婦女，故所有孕婦出現(xiàn)胸痛癥狀時(shí)均應(yīng)進(jìn)行心電圖、肌鈣蛋白檢查。PCI被認(rèn)為是ST段抬高性心肌梗死最佳的血運(yùn)重建方式，若無(wú)殘余缺血，LVEF>40％的冠心病患者可以妊娠。
    （5）妊娠合并心肌病：心肌病是導(dǎo)致妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的原因之一。圍產(chǎn)期心肌病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期發(fā)生。妊娠合并心肌病時(shí)盡量避免使用ACEI、ARB，可使用肼屈嗪、硝酸酯；多巴胺、β-阻滯劑、洋地黃、利尿劑等慎用。約50％的患者出現(xiàn)左室收縮功能降低，且預(yù)后較差。指南建議應(yīng)告知擴(kuò)張型心肌病患者：妊娠及圍生期心功能有惡化的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者LVEF<40％是高危預(yù)測(cè)指標(biāo)； LVEF<20％，孕婦死亡率非常高，應(yīng)考慮終止妊娠。
    （6）妊娠合并心律失常：指南建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的心動(dòng)過(guò)速應(yīng)考慮直接電轉(zhuǎn)復(fù)；對(duì)于房撲與房顫，最好給予抗凝劑后電復(fù)律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕見。
    （7）妊娠合并高血壓：指南強(qiáng)調(diào)妊娠期發(fā)生的高血壓及子癇前期患者盡管產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常，但將來(lái)發(fā)生高血壓及其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)加強(qiáng)此類孕婦產(chǎn)后隨訪及采取適當(dāng)干預(yù)措施。輕中度高血壓（＜160/110mmHg）能否從降壓治療中獲益？尚未得到臨床研究證實(shí)。妊娠期嚴(yán)重高血壓需要藥物治療，并可從中獲益，但禁用ACEI、ARB。

    8 妊娠期心血管藥物使用建議

    該指南將常用心血管藥按FDA分級(jí)、胎盤通過(guò)性、母乳排泄及不良反應(yīng)均在表中列出，共60多種藥。美國(guó)FDA將藥物分為5類：A類是指在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，對(duì)孕婦安全， 對(duì)胚胎、胎兒無(wú)害；B類是在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)，但對(duì)孕婦比較安全， 對(duì)胚胎、胎兒基本無(wú)害；C類指僅在動(dòng)物研究中證實(shí)對(duì)胎兒有致畸或致死作用，未在人類研究得到證實(shí)，僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予；D 類藥物對(duì)胎兒危害有確切證據(jù)， 對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用（如生命垂?；蚣膊?yán)重時(shí)）；X類藥物已證實(shí)可使胎兒異常，禁用于已妊娠期婦女。

    指南建議：在緊急情況下，妊娠期不建議使用的藥物不應(yīng)被禁用。必須就每個(gè)患者的特殊情況衡量風(fēng)險(xiǎn)與獲益。不同的推薦分級(jí)均有差異并存在不足，如美國(guó) FDA，網(wǎng)絡(luò)資料，藥廠建議。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，指南給出了孕期用藥的安全性表格以指導(dǎo)妊娠期用藥。

    9 指南的局限性

    由于該領(lǐng)域沒有前瞻性或隨機(jī)性研究，大多數(shù)建議相應(yīng)于C級(jí)證據(jù)。在診療中仍有許多懸而未決的問題，如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓是妊娠禁忌證，但指南未明確哪些患者何時(shí)可耐受妊娠；此外，人工瓣膜的抗凝治療，也未達(dá)成共識(shí)。（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 作者：宋治遠(yuǎn) 姚青）