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    一般資料：患者女，26歲，

    現(xiàn)病史及既病史：因停經(jīng)43日，陰道少量流血1天來診，員平素月經(jīng)規(guī)律，周期28--31天，備孕3月，停經(jīng)37日，測尿HCG陽性，現(xiàn)因小腹墜脹不適2日，陰道流血一天來診。既往身體健康，否認(rèn)盆腔炎病史，初孕。

    體格檢查：查生命體征正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作。心肺未聽異常，腹平軟，肝脾肋下未們及，腎區(qū)無扣痛，移濁陰，脊柱四肢無畸形，活動正常。

    婦檢：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道內(nèi)少量血性分泌物，宮口未開。

    腹部彩超及陰超檢查：子宮前位，正常大小，宮內(nèi)膜厚約1.2cm，左側(cè)附件區(qū)探及囊性回聲團(tuán)約4.3*3.5cm，周邊回聲稍強(qiáng)。提示：考慮宮外孕測血HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL。

    討論：1，初步診斷
              2，鑒別診斷
              3，輔助檢查
              4，治療方案及其原理

    雨and陽：初步診斷：1）異位妊娠？2）宮內(nèi)早早先兆流產(chǎn)？
    診斷依據(jù)：患者月經(jīng)周期28-31天，停經(jīng)43天，從血HCG及孕酮值及B超情況來看，不太相符宮內(nèi)妊娠，考慮異位妊娠可能性大，但不能完全宮內(nèi)早早孕可能。
    輔助檢查：血HCG、孕酮、B超、診刮病理、腹腔鏡檢查
    3）治療方案及其原理：
    1）若患者目前有生育要求，則予期待療法：隔日復(fù)查血HCG及孕酮，5-7日后復(fù)查B超（若1-2日血HCG成倍增長則為宮內(nèi)可能性大，后復(fù)查B超宮內(nèi)可見妊娠囊可明確）
    2）若暫無生育要求，則可行診刮術(shù)，刮出物送病檢，并于術(shù)后次日復(fù)查血HCG。若明確為異位妊娠，可參考復(fù)查血HCG值及B超情況定下步治療（若患 者生命體征正常，血HCG值小于2000，附件包塊小于4cm，無腹腔內(nèi)出血，則可考慮藥物保守治療（MTX+中藥+米非司酮），但需向患者說明保守治療 需時間長，且保守不成功，保守過程若有破裂、內(nèi)出血情況則隨時可能?；蛑苯涌尚懈骨荤R探查術(shù)，于明確診斷的同時予以治療。

    Hjz：感謝大家的積極參與，遺憾的是，我們都誤診了，該病案極其容易讓人考慮為宮外孕，原因有三：
    1，停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛及陰道少量流血
    2，超聲宮內(nèi)未見孕囊，盆腔囊性包塊
    3，血hcg及孕酮低值，且患者自訴無肉樣組織排出，婦檢見宮口未。
    開但值得懷疑的也有：
    1，患者初孕，否認(rèn)盆腔炎病史----宮外孕70%左右因?yàn)檩斅压苎装Y，導(dǎo)致配子無法順利通過狹窄或者纖毛失去擺動功能的輸卵管進(jìn)入宮腔種植，無明顯盆腔炎病史者，發(fā)生宮外孕的相對較低
    2，患者附件區(qū)包塊呈囊性，約大小4.3*3.5cm，周邊回聲稍強(qiáng)，但囊內(nèi)并未見到卵黃囊或胚芽-----正常孕囊平均直徑大于2cm時應(yīng)看到卵黃囊，大于2.5cm應(yīng)見到胚芽，如果該附件包塊為孕囊，大小與停經(jīng)時間（43天）不相符；如果為宮外孕流產(chǎn)型，并出血后被包裹后所以增大，那么包塊內(nèi)部回聲應(yīng)該是不均勻的；且包塊周圍及內(nèi)部也未見明顯血流信號，更無盆腔積液，綜上所述，我們的左附件區(qū)包塊為宮外孕囊的推測是需要打上問號的。
    再說患者的血HCG111,8IU/L、孕酮9.5ng/mL，這樣的值不管是宮內(nèi)宮外，繼續(xù)妊娠的可能性都很低，但需繼續(xù)監(jiān)測才更能說明問題?；颊呱w征平穩(wěn)，陰道出血少，盆腔無積液，腹痛能承受，血hcg及孕酮值低，告知各種可能及相應(yīng)處置措施后，患者選擇門診觀察，期待療法。
    第3日復(fù)診，患者自覺無明顯不適，陰道流血少；查超聲宮內(nèi)及左附件包塊無明顯變化，盆腔無積液；血hcg35IU/L、孕酮4.5ng/mL?，F(xiàn)就診后第7日，陰道出血已停止1天，無明顯自覺不適；超聲宮內(nèi)及附加包塊無明顯變化；血hcg7IU/L、孕酮2.5ng/mL。

    最后診斷：完全流產(chǎn)，左附件區(qū)囊性包塊。

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