真菌性肺炎臨床診治
近年來真菌性肺炎（mycotic pneumonia）的發(fā)病率逐步上升，肺部真菌病占內(nèi)臟深部真菌病的60％以上，其原因除與真菌培養(yǎng)、鑒定技術(shù)的改進(jìn)有關(guān)外，更主要的是由于臨床上廣泛使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性類藥物或免疫抑制劑，致使人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，機(jī)體免疫功能降低，誘發(fā)或促發(fā)真菌在體內(nèi)生長繁殖而致病。由于本病常在許多全身性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，可使診斷和治療發(fā)生困難，故在臨床工作中需引起注意。
【真菌性肺炎的病因】
我國肺部真菌病的主要病原體以白色念珠菌、曲菌和新型隱球菌最為常見，其次為放線菌、奴卡菌、毛霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織漿菌偶見報(bào)道。
促使真菌病發(fā)病的因素有：
①新生兒、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良及久病虛弱的患兒；
②慢性消耗性疾病如惡性腫瘤；
③影響免疫功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及血液病如淋巴瘤、白血病、粒細(xì)胞缺乏癥等；
④代謝混亂性疾病如糖尿病及腎功能衰竭；
⑤長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，引起機(jī)體免疫功能低下；
⑥先天性免疫功能缺陷；
⑦長期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內(nèi)微生物，使菌群失調(diào)；
⑧醫(yī)院內(nèi)各種侵入性治療（如較長時(shí)間留置各種導(dǎo)管）而感染；
⑨獲得性免疫缺陷病。
【真菌性肺炎的診斷】
1. 真菌性肺炎的臨床表現(xiàn)
⑴白色念珠菌肺炎：多見于幼嬰，也可發(fā)生在年齡較大兒童，常繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結(jié)核及血液病。主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽、氣促、紫紺、精神萎靡或煩躁不安，年長兒能咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。肺部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強(qiáng)，可由管狀呼吸音和中小水泡音。X線主要表現(xiàn)為雙肺中下野小斑片狀或不規(guī)則片狀影，并有大片實(shí)變?cè)?，少?shù)有胸腔積液及心包積液。同時(shí)可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道的感染。
⑵隱球菌性肺炎：是由新型隱球菌引起的全身性疾病的一部分，常并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病，或繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎等，很少單獨(dú)發(fā)病。呼吸道癥狀及體征與胸片不相符為本病的特點(diǎn)。據(jù)國內(nèi)近幾年文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)胸片證實(shí)有肺部改變者占48％，但有癥狀者只占12％。一旦出現(xiàn)癥狀，則予肺結(jié)核不易區(qū)分，表現(xiàn)為低熱、咳嗽、粘液痰、胸痛、胸悶、疲倦、體重減輕等。胸部X線以結(jié)節(jié)和腫塊為主，表現(xiàn)為肺下野有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，周圍無顯著炎癥浸潤，孤立的大圓形陰影易誤診為結(jié)核球或腫瘤，有時(shí)可有空洞形成。
⑶肺曲菌病：曲霉菌在自然界廣泛存在，是繼念珠菌后第二位的人類機(jī)會(huì)性真菌感染，其侵入途徑主要通過呼吸道吸入，還可直接進(jìn)入受損的皮膚粘膜，肺臟是最常見的病變部位。本病小兒較成人少見，臨床分以下3型。
①侵襲性肺曲菌?。?/strong>起病可急可緩，有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和胸痛；肺部體征不明顯；全身中毒癥狀重；X線可見肺部呈現(xiàn)彌漫性邊緣清楚的斑點(diǎn)狀陰影，如病情進(jìn)展，融合成大片陰影，可有空洞形成。
②曲菌球：此型兒童罕見。本菌寄生于肺部慢性壞死病灶的空腔內(nèi)，常在支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞、慢性肺膿腫基礎(chǔ)上發(fā)生。除原發(fā)病癥狀外，可有咯血、咳嗽、胸痛、胸悶，尤以咯血最為常見。胸部Ｘ線的特征為：癥狀輕微而X改變明顯。
③變態(tài)反應(yīng)性曲菌?。?/strong>過敏體質(zhì)的患者于吸入含曲菌孢子的塵埃5～6小時(shí)后，可發(fā)生哮喘、發(fā)熱，一般數(shù)日后可緩解，但可反復(fù)發(fā)作多年，發(fā)作時(shí)可有頭痛、胸痛、噴嚏、鼻癢和流涕等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可咯血痰和痰栓。
2. 真菌性肺炎的輔助檢查
⑴病原學(xué)檢查：取痰、咽拭子、支氣管吸取物涂片直接鏡檢找菌絲和孢子，或取血、痰、局部受損組織反復(fù)做真菌培養(yǎng)，必要時(shí)取受損組織或淋巴結(jié)活檢可以作出診斷。
⑵血清學(xué)檢查：檢測(cè)隱球菌莢膜多糖體抗原或曲霉菌的乳甘露糖多糖抗原，可用于高危人群的早期診斷；血清（1→3）-β-D-葡萄糖使真菌細(xì)胞壁的重要成分，不僅可用于早期診斷深部真菌感染，還可監(jiān)測(cè)其血漿中含量變化以提示患者對(duì)抗真菌藥治療的反應(yīng)。
【真菌性肺炎的治療】
確診后停用一切抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。若已合并細(xì)菌感染，應(yīng)選用有效抗生素，長期使用糖皮質(zhì)激素者需逐漸減量至停藥。酌情選用一種抗真菌藥物治療，但要防止過分強(qiáng)調(diào)抗菌藥物，治療本病的關(guān)鍵問題是發(fā)揮內(nèi)因的作用。
1.真菌性肺炎支持治療：
積極治療原發(fā)病，盡可能減少真菌繁殖機(jī)會(huì)。加強(qiáng)護(hù)理，補(bǔ)充維生素，特別是維生素B族，飲食中要有足夠的營養(yǎng)及熱量，酌情少量多次輸新鮮血漿及全血。或用轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽（5～10mg/d），連用5～7天、免疫球蛋白等。
2. 真菌性肺炎真菌治療：
①白色念珠菌肺炎首選氟康唑：3～6 mg/（kg.d），每天1次，口服或靜滴，<1歲不宜使用。其對(duì)肝功能的損害比兩性霉素重，而對(duì)腎功能損害比兩性霉素輕，兩藥可合用。
②兩性霉素B：為廣譜抗真菌藥，口服不吸收，必須由靜脈滴入。開始劑量宜小，0.05～0.1mg/（kg.d），分3次口服；于2周左右漸增至1mg/（kg.d）；以后改為隔日靜脈滴注，療程至少30天；病情嚴(yán)重或腦膜炎患者，療程可長至10周以上。必要時(shí)可霧化吸入。該藥毒副作用較大，可靜注氫化考的松以減輕之；對(duì)發(fā)熱寒戰(zhàn)等，可于用藥前給阿司匹林、冬眠靈、非那根等。應(yīng)用此藥時(shí)，注意每周復(fù)查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。近年來研制成功的脂質(zhì)體兩性霉素B的毒性為常規(guī)兩性霉素B的1/10，療效與之相同，其腎臟毒性作用相對(duì)少。對(duì)大齡兒童及成人，如果腎功能不全嚴(yán)重，或正在用環(huán)孢菌素治療或?qū)尚悦顾夭荒褪?，則考慮應(yīng)用脂質(zhì)體兩性霉素B。
③5-氟胞嘧啶：100～150mg/（kg.d），分3～4次口服，本品單用易產(chǎn)生耐藥性，往往與兩性霉素B連用，連用時(shí)兩性霉素B劑量可減少1/3~1/2，一般療程為2～3個(gè)月以上。
④大蒜：有抑制真菌生長的作用，可搗汁加糖口服；或大蒜素60～120mg/d，靜滴，或10～20mg／次，口服，3次／天。
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