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    尿酸性腎病是指尿酸鹽沉積于腎髓質(zhì)、間質(zhì)或遠(yuǎn)端集合管所致的損害。>85%尿酸性腎病在32歲以后發(fā)病，男性多于女性，原發(fā)者男女之比為20·7∶1;繼發(fā)者男女之比為1·25∶1。人群普查發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者中僅有10% ~20%有臨床腎臟疾病表現(xiàn)，而在病理上幾乎所有痛風(fēng)患者都存在不同程度的腎病病理改變，特別是老年人極易漏診和誤診，漏誤診率達(dá)34% ~59%,因此要努力提高尿酸性腎病的診治水平，避免腎衰竭的發(fā)生。

    1   尿酸性腎病的診斷

    1. 1　尿酸性腎病的病史
    ①有反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作史者，約占痛風(fēng)患者的40%。
    ②≥40歲中老年男性患者，約占痛風(fēng)患者的85%,其次可見于更年期女性患者。
    ③有淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤病史，特別是化療或放療的患者，易發(fā)生高尿酸血癥。
    ④有高血壓、肥胖癥、多囊腎、慢性鉛中毒等病史患者易患有尿酸性腎病。

    1. 2　尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)：
    慢性尿酸性腎病早期可無腎病癥狀，或僅有腎外表現(xiàn)，其晚期、急性尿酸性腎病、尿酸結(jié)石腎病可出現(xiàn)下列癥狀。
    1.2. 1　泌尿系統(tǒng)：由于腎小管功能下降可出現(xiàn)多尿、夜尿；急性尿路梗阻時(shí)可出現(xiàn)腎區(qū)絞痛、腎區(qū)叩擊痛甚至出現(xiàn)少尿、無尿等。70%的尿酸性腎病可出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿尿排砂石，無尿頻、尿急、尿痛等。
    1. 2. 2　關(guān)節(jié)腫痛：多部位關(guān)節(jié)腫痛、劇痛、甚至關(guān)節(jié)畸形，最常見為足的跖趾關(guān)節(jié)。
    1. 2. 3　消化系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等。
    1.2. 4　高血壓： 40% ~45%患者可出現(xiàn)高血壓，多為中度高血壓。
    1.2. 5　其他癥狀：頭暈、頭痛、發(fā)熱等。
    1.2. 6　貧血：晚期患者有程度不同的貧血。
    1.2. 7　其他：尿酸性腎病還常伴有肥胖、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等及其相應(yīng)體征。

    1. 3　尿酸性腎病的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查
    1.3. 1　生化檢查：
    血尿酸異常升高是診斷尿酸性腎病的必備依據(jù)。若男性血尿酸>416·5μmol/L,女性血尿酸>386·8μmol/L,即可診斷為高尿酸血癥。當(dāng)尿酸性腎病出現(xiàn)慢性腎功能不全時(shí)，血尿素氮和肌酐進(jìn)行性升高，二氧化碳結(jié)合力降低，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。在高尿酸血癥確定以后，判斷尿酸是否生成過多十分重要，主要看以下幾點(diǎn)
    1. 3. 1. 1　尿尿酸（Uua）排泄量800 mg/d（普食）或600 mg/d（低嘌呤飲食）。
    1. 3. 1. 2　尿酸清除率（Cua）>12ml/min。Cua測(cè)定方法是：準(zhǔn)確收集60 min尿，留尿中間采血測(cè)血尿酸，計(jì)算每分尿酸排泄量與血清尿酸值之比，正常范圍在6·6~12·61ml/min。
    1. 3. 1. 3　Cua與內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）比值，即Cua/Ccr×100%,若>10%屬生成過多型， <5%屬排泄減少型，介于5% ~10%之間屬混合型。隨意尿與24 h尿的Cua/Ccr呈顯著相關(guān)，故在門診可采用簡(jiǎn)便的1次尿計(jì)算法。
    1. 3. 2　腎小管功能檢查
    1. 3. 2. 1　尿滲量測(cè)定：不能產(chǎn)生大量濃縮尿是尿酸性腎病的最早表現(xiàn)。腎小管濃縮功能減退，尿滲量一般<800 mOsm,為早期診斷本病提供佐證。
    1. 3. 2. 2　尿微球蛋白、溶菌酶等增高，提示腎小管重吸收功能下降，尿酸化功能異常，可出現(xiàn)腎小管性酸中毒。
    1.3.3  尿常規(guī)：痛風(fēng)患者約30%可出現(xiàn)腎損害癥狀，主要是輕度的間歇腎小管性小分子蛋白尿，并可伴有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿，發(fā)作時(shí)尿白細(xì)胞增多，尿pH值多<6·0;Uua測(cè)定異常升高，若每日Uua排出量>700mg,即可稱為高尿酸尿癥。
    1. 3·4　血常規(guī)：急性發(fā)作時(shí)可有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的增多，當(dāng)有腎功能下降時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降。
    1. 3. 5　B超：對(duì)腎臟形態(tài)學(xué)檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)結(jié)石，及腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎盂的形態(tài)改變，對(duì)診斷本病有一定幫助。
    1. 3. 6　X線腹部平片檢查：X線檢查時(shí)尿酸結(jié)石雖不顯影，但尿酸結(jié)石合并其他成分時(shí)則可能顯影，對(duì)高度懷疑對(duì)象應(yīng)進(jìn)行靜脈腎盂造影拍片為尿酸結(jié)石腎病的診斷提供依據(jù)。
    1.3. 7　其他：腎圖可呈急性梗阻或排泌段延緩，重者可出現(xiàn)無功能曲線腎圖。
    1.3. 8　腎組織活檢病理：對(duì)于慢性尿酸性腎病具有診斷意義。其病理基礎(chǔ)是尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)、髓質(zhì)部沉積較多，乳尖高于皮質(zhì)8倍多。因腎乳頭部鈉離子濃度高，尿酸鈉易于沉積。在急性期尿酸鹽沉積物周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，隨后可有腎小球基膜增厚、腎小球纖維化、腎小管萎縮和變性、間質(zhì)血管增粗，從病理上看屬于慢性間質(zhì)性腎炎。

    1. 4　尿酸性腎病的常見類型
    1.4. 1　無癥狀尿酸性腎?。?/strong>腎病早期可無任何癥狀與體征。
    1.4. 2　尿酸結(jié)石：痛風(fēng)患者發(fā)生腎結(jié)石相當(dāng)常見，為一般人群的200倍。在腎結(jié)石中尿酸結(jié)石約占5%~20%,結(jié)石形成主要與尿液中尿酸濃度及尿液酸堿度有密切關(guān)系。每日Uua排泄<700 mg,并發(fā)結(jié)石者僅20%,每日Uua排泄量在1 000 mg或血清尿酸>720μmol/L者約50%并發(fā)結(jié)石。尿酸結(jié)石形成后可無癥狀，也可無尿異常，部分病人僅有無癥狀性血尿。當(dāng)結(jié)石引起梗阻時(shí)，突然發(fā)生劇烈絞痛及肉眼血尿，也有發(fā)生腎后性急性腎功能衰竭。如系慢性長(zhǎng)期梗阻，可導(dǎo)致腎積水，腎實(shí)質(zhì)損害；臨床上有腎區(qū)鈍痛、不適，腎功能減退及高血壓等。
    1.4. 3　慢性尿酸性腎?。?/strong>即慢性尿酸性間質(zhì)性腎炎，腎髓質(zhì)沉積大量雙折光針形尿酸鈉晶體，其周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，久之導(dǎo)致間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮。早期除腎外的臨床表現(xiàn)之外無癥狀，后期因間質(zhì)小管損害明顯，出現(xiàn)多尿、夜尿，尿濃縮功能減退、少量蛋白尿（小分子蛋白尿），最后發(fā)生慢性腎功能衰竭。
    1. 4. 4　急性尿酸性腎?。?/strong>本癥不是原發(fā)性高尿酸血癥的表現(xiàn)，是繼發(fā)性高尿酸血癥的一種特殊的急癥。主要見于體內(nèi)大量細(xì)胞破壞，核酸分解代謝亢進(jìn)的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、白血病或惡性腫瘤病人。尤其在進(jìn)行化療或放療時(shí)，血漿尿酸濃度急劇增高，腎小管內(nèi)過飽和的尿酸析出大量結(jié)晶，使腎小管、集合管廣泛阻塞導(dǎo)致急性腎功能衰竭。其臨床特點(diǎn)為突發(fā)少尿或尿閉，常伴有血尿及腰部酸痛。血肌酐、尿素氮及尿酸明顯迅速增高，在早期血清尿酸增高遠(yuǎn)較肌酐增高為顯著。
    1. 4. 5　高尿酸血癥導(dǎo)致慢性腎衰竭：長(zhǎng)期高尿酸血癥（血漿尿酸≥416·5μmol/L）血漿尿酸呈過飽和狀態(tài)，易析出晶體并沉積于組織，引起炎癥反應(yīng)和組織損害。腎間質(zhì)血流量大，且其pH較低，故更易導(dǎo)致晶體沉積。尿酸鹽晶體具有趨化白細(xì)胞作用，單核細(xì)胞及白細(xì)胞浸潤(rùn)并釋出白三烯、白介素、溶酶體酶、氧自由基和一種糖蛋白趨化因子。
    由于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，最后趨向慢性化及纖維化，出現(xiàn)慢性尿毒癥。由于腎小管、集合管中尿液含有高濃度尿酸，在酸性尿中析出尿酸晶體，造成集合系統(tǒng)的微結(jié)石形成，使其管腔閉塞，腎盞、腎盂及輸尿管結(jié)石所致的梗阻，均能使腎單位內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V過率（GFR）顯著降低，加重、加速腎實(shí)質(zhì)和腎功能損害?；寄蛩嵝阅I病者高血壓常見，高血壓可加重腎損害。
    尿酸結(jié)石易誘發(fā)腎盂腎炎，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎病人常長(zhǎng)期服用消炎鎮(zhèn)痛劑也可導(dǎo)致腎間質(zhì)損害，這些都是促使尿酸性腎病腎功能加速惡化的因素。

    2　尿酸性腎病的鑒別診斷

    高尿酸血癥，伴有尿液變化和腎功能減退，要考慮尿酸性腎病的診斷。但應(yīng)注意與原發(fā)性腎小球疾病鑒別。

    2.1　慢性腎臟病腎功能減退：　腎臟病繼發(fā)高尿酸血癥時(shí)，Uua和肌酐排泄量減少，血肌酐和尿酸即開始增高。尿酸性腎病血清尿酸上升較尿素氮和肌酐顯著，血尿酸/血肌酐2·5（以mg/dl計(jì)算）。尿酸性腎病關(guān)節(jié)炎明顯，慢性腎臟病腎功能減退即使有高尿酸血癥也很少發(fā)生關(guān)節(jié)炎可能這類病人對(duì)尿酸反應(yīng)輕。尿酸性腎病病史長(zhǎng)，通常先有腎小管功能受損，而腎小球功能受損輕，腎功能減退進(jìn)展緩慢。腎活檢在偏光顯微鏡下可見到雙折光尿酸結(jié)晶，可確立尿酸性腎病診斷。

    2. 2　骨髓增生性疾病及惡性腫瘤繼發(fā)高尿酸血癥：由于核酸周轉(zhuǎn)加速，尿酸生成大增，尤其是接受化療和放療時(shí)，血液尿酸濃度顯著增高。除發(fā)生急性腎功能衰竭之外，在慢性過程中尿酸結(jié)石很常見，在骨髓增生性疾病中約占30% ~45%。
    這與尿酸濃度增高有密切關(guān)系。這種繼發(fā)性高尿酸血癥由于原發(fā)病癥狀明顯，故漏診者多見。

    2. 3　其他因素繼發(fā)的高尿酸血癥如脫水、脫鹽狀態(tài)，長(zhǎng)期使用利尿劑等。此外，許多有機(jī)酸通過腎臟排泄時(shí)，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸分泌，如乳酸、β-羥丁酸、乙酰乙酸或游離脂肪酸等血濃度增高，抑制尿酸排泄致使血漿尿酸增高。鉛及其他重金屬攝入也可引起高尿酸血癥。

    3　尿酸性腎病的治療

    3.1　尿酸性腎病的一般治療　見痛風(fēng)和高尿酸血癥的營(yíng)養(yǎng)治療部分。同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)使用堿化尿液的藥物，這是防止尿酸結(jié)石的重要措施，使尿的pH值維持在6·0~6·6范圍為宜，可防止新的尿酸結(jié)石的形成。但不宜使尿pH>7,以防止又有磷酸鹽結(jié)石形成的危險(xiǎn)。一般使用碳酸氫鈉：用量每日分2~3次口服；或用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，可用于急性高尿酸血癥腎病的治療。后者堿性合劑（枸櫞酸140 g,枸櫞酸鈉98 g,加水1 000ml配制而成）用量為每次每日3次，口服。

    3. 2　抑制尿酸形成　別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，口服吸收后約70%氧化成氧嘌呤醇，后者仍有抑制黃嘌呤氧化酶的作用，故半衰期較長(zhǎng)，約18~33 h。每日服用別嘌醇0·3 g, 24~48 h即見血尿酸及尿尿酸開始降低， 4 d后血尿酸明顯減低，持續(xù)服用可使血清尿酸維持在178·5~238μmol/L。經(jīng)6~12月可使痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)病變及腎內(nèi)病變減輕。Uua排泄量減少。腎功能減退時(shí)需要減量用藥，如果常規(guī)服藥，氧嘌呤醇的血濃度明顯增高，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸功能紊亂（惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、腹痛）、轉(zhuǎn)氨酶增高、發(fā)熱、白細(xì)胞和（或）血小板減少及類結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)或血管炎性反應(yīng)。初始服用時(shí)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，可給秋水仙堿以預(yù)防。一般認(rèn)為， Ccr在60 ml/min或20 ml/min時(shí)別嘌呤醇每日量分別為0·15 g或0·1 g。皮疹與胃腸反應(yīng)發(fā)生率各為與氨芐西林合用時(shí)更易發(fā)生皮疹。與細(xì)胞毒性藥物合用，使后者毒性增強(qiáng)。

    3. 3　排尿酸藥物　排尿酸藥主要作用于腎小管，抑制尿酸重吸收，使Uua酸增加，血尿酸降低，主要用于Uua量不高的高尿酸血癥，若每日Uua量≥800 mg者，用藥后Uua濃度更高，易促使結(jié)石形成。開始使用時(shí)可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。為減少腎結(jié)石發(fā)生，可服碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使尿液堿化。腎功能減退者療效差，GFR<20~30 ml/min時(shí)無效。
    3.3. 1　苯溴馬?。?/strong>主要作用于腎小管對(duì)尿酸分泌后重吸收，使尿酸排泄增加，降低血尿酸濃度。本品尚有非競(jìng)爭(zhēng)性抑制黃嘌呤氧化酶及增強(qiáng)腺嘌呤和次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶活性作用。在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物benzarone仍有排尿酸作用。
    初用時(shí)可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，故初始量為50 mg/d,長(zhǎng)期使用可致尿酸腎結(jié)石。偶有胃腸不耐受反應(yīng)。
    3.3. 2　丙磺舒：主要干擾腎小管對(duì)尿酸分泌后重吸收，使尿酸排泄增加，血尿酸降低。初始劑量0·每日2次，數(shù)日后加量，每日2 g,可使血漿尿酸降至416·μmol/L以下。本品與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)，少數(shù)病人可有藥物熱或皮疹。
    3.3. 3　氯沙坦：為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，兼有干擾腎小管對(duì)尿酸分泌后重吸收作用，使尿酸排泄增加。無低血壓者基本都可以使用劑量一般為50 mg,每日1次，可以增加劑量，需要注意血壓及血肌酐情況，血肌酐特別增高者要慎用。

    3.4　尿酸性腎病的替代治療　對(duì)急性高尿酸血癥性腎病，慢性高尿酸血癥性腎病，尿酸結(jié)石腎病所致的急性腎衰竭和慢性腎衰竭，可考慮做血液透析、腹膜透析，有利于緩解病情或改善病情。

    3. 5　尿酸性腎病的手術(shù)治療　對(duì)尿酸結(jié)石形成引起梗阻性腎病者，若藥物治療無效，宜及早作手術(shù)取石或超聲碎石、排石治療。

    3. 6　根據(jù)臨床類型選擇不同治療方案
    3.6. 1　慢性尿酸性腎病：首要的是控制高尿酸血癥。根據(jù)情況可選用上述措施。
    3. 6. 2　急性尿酸性腎?。菏滓谟陬A(yù)防。骨髓或淋巴增生性疾病或惡性腫瘤伴高尿酸血癥者，在化療或放療之前即使用別嘌呤醇0·6 ~0·8 g/d,同時(shí)大量飲水或補(bǔ)液，并用碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉，使尿液堿化。已發(fā)生急性腎衰竭者，應(yīng)早期行透析療法。
    3.6. 3　尿酸結(jié)石：主要使用別嘌呤醇以減少尿酸生成，使血漿及尿液的尿酸濃度降低。Uua降至1·mmol/L左右為宜。長(zhǎng)期服用可使結(jié)石縮小，甚至消失。多飲水及使用堿性液體也有利于尿酸結(jié)石的溶解，但不能使尿液pH>6·8,否則鈣鹽溶解度降低，有鈣性結(jié)石形成的危險(xiǎn)。結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻、腎積水或經(jīng)常腎絞痛發(fā)作者，應(yīng)采取手術(shù)治療或體外震波碎石。多發(fā)性結(jié)石在手術(shù)后可做腎造口，使用1·5%碳酸氫鈉溶液沖洗，將殘余結(jié)石溶解。
    3.6. 4　痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作：可用秋水仙堿、雙氫芬酸鈉、吲哚美辛或糖皮質(zhì)激素等。

    3. 7　尿酸性腎病的其他治療　由于痛風(fēng)患者往往合并血脂異常和血壓升高，臨床上可以根據(jù)具體情況，選擇合適的治療藥物。