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    導語：大醫(yī)院門診都取消了，門診收入缺口怎么補？基層醫(yī)院“接不住”該怎么辦？

    6月3日，烈日炙烤廣州城。鐘霞（化名）帶著70歲的母親，焦灼地趕到位于廣州天河的一家三甲醫(yī)院，掛了呼吸科?？崎T診。大廳墻上時鐘分針每向前一格，鐘霞的焦慮就增加一分。

    因患高血壓、糖尿病等老年疾病，鐘母平時定期到社區(qū)醫(yī)院檢查拿藥。兩周前鐘母開始出現(xiàn)反復低燒，咳嗽，想想還是不放心，鐘霞“舍近求遠”,帶她上三甲醫(yī)院就診。

    然而，近期的一則消息讓鐘霞有些困惑，甚至擔憂。《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》（以下簡稱《方案》）***，其中明確提出逐步降低大型醫(yī)院門診比例，鼓勵大型醫(yī)院逐步取消門診。

    不少業(yè)內(nèi)人士表示，分級診療想法好。但問題也來了，大醫(yī)院取消門診，社區(qū)醫(yī)院遇到解決不了的問題怎么辦？大醫(yī)院門診取消帶來的收入缺口如何補等等問題需要直面和研究。

    第一問：大醫(yī)院門診收入缺口怎么補？

    大型醫(yī)院逐步取消門診這一消息傳出，線上線下、業(yè)內(nèi)業(yè)外熱議不斷。不少業(yè)界人士認為，這是大勢所趨；但對此感到疑慮者亦不在少數(shù)。

    李力（化名）是廣州某大型三甲醫(yī)院門診辦主任。《方案》一***，他逐字逐句仔細看了一番，隨后算了一筆賬。以廣州為例，據(jù)廣州市衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，2014年醫(yī)院門診次均看病費用250.7元，三級醫(yī)院的費用比平均數(shù)只高不低，按照日均門診量一萬人次計算，取消門診后醫(yī)院每日至少減收250萬元，這意味著大醫(yī)院將失去一個重要的受益來源。

    “據(jù)不完全統(tǒng)計，廣州大醫(yī)院門診收入約占40%,比重不小。”李力認為，必須充分考慮大醫(yī)院門診取消帶來的缺口如何補。“若通過調(diào)整醫(yī)療服務價格以填補缺口，住院費用便會提高，將引起患者不滿；若通過降低醫(yī)務人員薪資或是裁員以節(jié)約成本，又可能降低醫(yī)務人員服務水平，引發(fā)患者抱怨。”

    羅珊珊（化名）從業(yè)16年，是廣州某三甲醫(yī)院內(nèi)科的副主任醫(yī)師。她所在的醫(yī)院日均門診量將近2萬人次。“每次上午出診，沒到中午1點是看不完的。就大醫(yī)院而言，降低門診比重對一線醫(yī)生來說沒什么不好。騰挪出精力，我們可回歸本位，主攻疑難雜癥和臨床醫(yī)學科學研究。但這建立在二級、三級醫(yī)院各司其職的基礎上。”

    記者留意到，對各級醫(yī)院的定位，《方案》有明確提法：城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；二級醫(yī)院主要承擔接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，同時提供所在區(qū)域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救以及危重、疑難復雜疾病向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應承擔常見病、多發(fā)病的診療服務、慢性病的隨訪追蹤及健康宣教等服務。

    然而若真有需要，患者希望掛專家門診怎么辦？“相關部門得引導，進一步推進‘多點執(zhí)業(yè)’落到實處，讓專家‘出診有所’，讓患者‘求醫(yī)有門’。”羅珊珊說。

    人流動起來了，也必然帶動財力、物力的重新配置。“資源的投入、分配都得調(diào)整，配套得跟上，才能有效改變‘大醫(yī)生看小病，小醫(yī)生亂看病’現(xiàn)狀，促使各級醫(yī)院取長補短、加速發(fā)展。”李力說。

    第二問：基層醫(yī)院“接不住”咋辦？

    王戎昕來自廣州海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，是中心副主任，也是一名家庭醫(yī)生。他與50名醫(yī)生一同為社區(qū)居民服務，中心每年接診量可達30萬人次，人均任務量達6000人次。

    推進分級診療一直是他關注的話題?！斗桨浮烦鰻t后，他感慨道：“就是這個方向，可我們有得忙了！”

    挑戰(zhàn)擺在眼前——病人必然從大醫(yī)院分流而來，但現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的工作強度已很大，如何應對？

    前幾天，王戎昕從相關培訓會上了解到一組數(shù)據(jù)：2015年北京東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全年門急診224.2萬人次，區(qū)屬二級和?？漆t(yī)院280萬人次，地處東城三級醫(yī)院門急診總量1610.7萬人次。社區(qū)專技人員1165人，區(qū)屬二級和?？茖＜既藛T3009人，三級醫(yī)院專技人員15574人。

    “可見，按人頭一算，相比較三級醫(yī)療專技人員數(shù)量，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務量并不少，若病人蜂擁而至，還是‘接不住’。”王戎昕說。

    條件較好的中心城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)尚且如此，更別說縣級及以下醫(yī)院了。

    “若大型醫(yī)院要取消門診，‘金字塔體’必須先穩(wěn)固。”王戎昕的這一說法，也是中國工程院院士鐘南山在多個場合強調(diào)的觀點——我國醫(yī)療系統(tǒng)好比一個金字塔，塔尖是成規(guī)模、高水平的公立三甲以上醫(yī)院；塔底是面向社會、覆蓋廣泛的醫(yī)保體系；塔體，是為基層醫(yī)療體系提供支持的全國九千多家縣級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。塔體穩(wěn)固好，醫(yī)療改革便能向前邁進一大步。

    穩(wěn)固塔體，除財力、物力為之傾斜外，關鍵在人才。在廣東3位醫(yī)生率先探索開設“私人醫(yī)生工作室”進行多點執(zhí)業(yè)時，一直關注醫(yī)改的省衛(wèi)計委巡視員廖新波便提出，多點執(zhí)業(yè)最有意義的做法，在于讓好醫(yī)生“下沉”到基層，讓基層群眾享受到更多專家級的醫(yī)療服務。

    “這需要‘指揮棒’引導。”李力說，目前不少城市都在探索建立“醫(yī)聯(lián)體”,即由區(qū)域內(nèi)一所三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共同組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非***法人組織。同一區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院醫(yī)務人員可便捷地向下級醫(yī)院流通，能有效提升基層醫(yī)院服務能力。

    李力清楚得很，醫(yī)聯(lián)體不是幾家醫(yī)院“熱熱鬧鬧”湊一塊兒，而得有“化學反應”.“專家資源得深度融合，雙向轉(zhuǎn)診得落到實處。這意味著，人員流動的制度、薪酬和保障體系的設定得明明白白，醫(yī)院、醫(yī)生的權(quán)利和義務得清清楚楚。”

    對于縣級醫(yī)院的服務能力，據(jù)省衛(wèi)計委有關負責人介紹，此前***的《廣東省全面提升縣級醫(yī)院綜合能力實施方案》已明確提出，加快構(gòu)建珠三角6市對口支援粵東西北8市，41家城市三級公立醫(yī)院對口支援58家縣人民醫(yī)院的縱橫雙軸貫通的支援體系，助力解決縣級醫(yī)院人才儲備及資源不足的問題。

    記者了解到，41家三級醫(yī)院還與58家縣人民醫(yī)院簽署了對口支援責任書，明確了不少硬指標，如要求支援醫(yī)院派駐醫(yī)師每周出門診至少2個半天，每周組織1次教學查房，每2周組織一次科內(nèi)臨床教學；并且，支援醫(yī)院每年為受援的縣級人民醫(yī)院培訓3名骨干醫(yī)師，他們進行1年的脫產(chǎn)學習。通過“精準幫扶”,以加強縣級醫(yī)院人才、技術和重點?？平ㄔO，迅速提升縣級醫(yī)院診療技術水平。

    陽山縣人民醫(yī)院就嘗到了對口支援的“甜頭”.依靠從廣東省第二人民醫(yī)院下沉的專家資源，依托網(wǎng)絡醫(yī)院平臺，當?shù)鼗颊咴诩议T口享受便利。68歲的陳伯此前就在家門口接受了左側(cè)膝關節(jié)術后翻修術，3天后便順利下地行走。為陳伯動手術的就是省城來的專家，這是他在過去想都不敢想的。

    記者也留意到，《方案》明確，到2017年，廣東縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例達到65%以上。這意味著，屆時廣東將基本實現(xiàn)大病不出縣。

    第三問：大病小病都往大醫(yī)院跑觀念如何轉(zhuǎn)變？

    烈日炎炎，二胎媽媽藍茹（化名）仍專門趕到廣州一家三甲醫(yī)院做產(chǎn)檢，盡管在家不遠處，就有一家二級醫(yī)院。

    大病小病都往大醫(yī)院跑，是普遍現(xiàn)象。“我們醫(yī)院的門診數(shù)據(jù)顯示，約1/10的病人因普通感冒發(fā)燒等常見病，或高血壓等慢性病，特意跑到這來看。實際上，這是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)完全有能力解決的。在某種程度上說，這是患者的路徑依賴。”李力說。

    不少業(yè)內(nèi)人士認為，在推進分級診療制度的同時，引導患者轉(zhuǎn)變觀念同樣重要。

    “患者不信任基層醫(yī)院，一方面是因為基層醫(yī)院基礎較為薄弱，另一方面，是因為他們并不清楚各級醫(yī)院醫(yī)生承擔的職能。”王戎昕進一步解釋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生就是“守門人”,基層首診制能讓患者第一時間獲得較為準確的建議，并探討進一步治療方案，這樣既可以節(jié)省醫(yī)療資源，也幫助患者省錢。

    大眾對社區(qū)醫(yī)院“家庭醫(yī)生”的認識也存在偏差。廣東省**參事王則楚在接受媒體采訪時表示，許多人把家庭醫(yī)生看成一般的醫(yī)生，做做科普，提供最基本、最簡單的診療服務，這種觀點不完全正確。

    據(jù)省衛(wèi)計委相關負責人介紹，家庭醫(yī)生的服務內(nèi)容其實很豐富，包括健康信息的收集與管理，健康知識的傳遞與咨詢，健康行為的干預與指導，初診與分診以及設立家庭病床等。

    譚美紅是廣州海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生。她覺得自己的優(yōu)勢是，比大醫(yī)院的醫(yī)生更了解病人的基本情況，“因為我們長期與簽約病人保持聯(lián)絡，他們很依賴我們。因此，我們也希望得到更多患者的信任”.

    “大眾觀念的改變需要時間。在這個過程中，大醫(yī)院應更有擔當和作為。”在李力看來，網(wǎng)絡醫(yī)療便是一種有益探索。通過在線診療方式，分流部分常見病、慢性病患者，大醫(yī)院的線下門診量自然就降下來了。

    記者留意到，目前暨南大學附屬第一醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院均積極嘗試把常見病、多發(fā)病的診療工作搬到網(wǎng)上。醫(yī)生在線出診，可通過網(wǎng)絡連線社區(qū)醫(yī)院的網(wǎng)絡就診點或患者本人，讓醫(yī)患通過視頻通話完成就醫(yī)過程。

    “如果這種診療方式能推廣開，我們也不想折騰。能在家門口解決的問題，當然希望在家門口解決！”藍茹說。

    分級診療方案對各級醫(yī)院的定位

    1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

    應承擔常見病、多發(fā)病的診療服務、慢性病的隨訪追蹤及健康宣教等服務。

    2.二級醫(yī)院

    主要承擔接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，同時提供所在區(qū)域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救以及危重、疑難復雜疾病向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務。

    3.三級醫(yī)院

    主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。