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    導(dǎo)語：前廣東省衛(wèi)計(jì)委副主任廖新波在博客中刊登了一個(gè)普通醫(yī)生寫給衛(wèi)生行政部門的建議，呼吁精簡病歷書。在此背后，病歷書寫要求的不科學(xué)，引出種種怪現(xiàn)象、潛規(guī)則。廖新波接受羊城晚報(bào)記者采訪時(shí)說，在沒有允許精簡病歷的情況下，醫(yī)生還是要依法依規(guī)辦事。否則病人找到醫(yī)生篡改證據(jù)，是最容易告倒醫(yī)院的法寶之一。

    一封信道盡醫(yī)生辛酸

    寫病歷日均超四小時(shí)

    圖方便電腦**粘貼

    現(xiàn)階段違規(guī)后果嚴(yán)重

    醫(yī)生自曝寫病歷，占60%上班時(shí)間

    醫(yī)生們每天看電腦的時(shí)間遠(yuǎn)多于和病人打交道，還能叫醫(yī)生嗎？

    前廣東省衛(wèi)計(jì)委副主任廖新波在他的博客上轉(zhuǎn)載了一封來信，是一名醫(yī)生寫給衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處的，呼吁精簡病歷。廖新波說，他并不完全認(rèn)同這個(gè)醫(yī)生的觀點(diǎn)，之所以原文照登，是為了讓大家了解一下醫(yī)生在繁重的工作中有多少的責(zé)任與壓力。

    這位醫(yī)生在文中寫到，目前中國的病歷書寫制度已嚴(yán)重地阻礙了醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)生要用大量的時(shí)間書寫大量的文字，而只用很少的時(shí)間去為病人解決實(shí)際的醫(yī)療問題。有很多醫(yī)生呼吁，病歷應(yīng)簡化，不應(yīng)太復(fù)雜，應(yīng)該讓醫(yī)生用更多的時(shí)間去看病人、思考病人的病情、與病人交流、為疑難病例查找最新的醫(yī)學(xué)資料。

    據(jù)介紹，最近著名醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站《丁香園》作了一次專項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有50%以上的住院醫(yī)生平均每天用于寫病歷的時(shí)間達(dá)四小時(shí)以上，其中還有相當(dāng)一部分寫病歷的時(shí)間超過七小時(shí)。他解釋說，醫(yī)生每天的工作時(shí)間是八小時(shí)，這說明醫(yī)生至少有一半的時(shí)間用于寫病歷。有的住院醫(yī)生甚至說，他一上班就開始寫病歷，沒時(shí)間看病人，病人有事來找他，他才看一眼。

    該博文一出，立即引起許多醫(yī)生網(wǎng)友的共鳴。一名網(wǎng)友列舉了醫(yī)生每天要處理的醫(yī)學(xué)文書：每天的病程記錄，新入院病人的病歷，出院首頁的填寫，出院小結(jié)，傳染病疫情上報(bào)卡，交班記錄，長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，精神麻醉品處方，整理每份出院病歷等等有幾十項(xiàng)之多。

    另一名網(wǎng)友說：“我是一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，我們醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。我差不多一個(gè)星期值班2次，值班時(shí)一天來7—8個(gè)病人是普通情況，有時(shí)候一天來13—15個(gè)，還要手術(shù)，經(jīng)常24小時(shí)都睡不了覺，病歷書寫超過60%的時(shí)間，真的太累了。強(qiáng)烈呼吁病歷書寫應(yīng)該盡量簡化，否則我們就變成和電腦打交道遠(yuǎn)多于和病人打交道？怎么能做好醫(yī)生最重要的工作——診斷和治療？

    記者求證為省事，醫(yī)生各顯神通

    對于這位醫(yī)生的說法，羊城晚報(bào)記者采訪了廣州多家三甲醫(yī)院的醫(yī)生和管理者，所站位置不同，他們每個(gè)人的看法也有明顯差異。

    一家醫(yī)院的辦公室主任本身是學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，畢業(yè)后轉(zhuǎn)做行政。他認(rèn)為目前病歷書寫的任務(wù)確實(shí)非常繁重，不過在大醫(yī)院，特別是有教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院，這份工作絕大部分是由實(shí)習(xí)生完成的，需要醫(yī)生做的已經(jīng)沒有那么多了。其實(shí)按照規(guī)定，沒有執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)生是不能寫病歷的，但”這就是現(xiàn)實(shí)“.他回憶自己做實(shí)習(xí)生時(shí)，由于寫得一手好字，又有從不涂改的習(xí)慣，不僅本科室的醫(yī)生喜歡找他寫病歷，甚至外科的醫(yī)生也找他去寫。他坦言，在一些沒有實(shí)習(xí)生的基層醫(yī)院，還是要靠醫(yī)生自己去寫。一般來說，年資越低的醫(yī)生，要寫的病歷也就越多。這位主任說，從他切身的感受，寫病歷的過程對理清診療思路還是有很大幫助的。根據(jù)要求，病歷需要記錄病人的許多資料。在寫病歷的過程中，醫(yī)生要反復(fù)地去問病人，也能對病情有更多了解。

    不過另一家醫(yī)院神經(jīng)外科的一位住院醫(yī)師則更認(rèn)同博文中醫(yī)生的看法，他說工作幾年寫病歷簡直寫到”傷“了，一些跟自己相似的年輕醫(yī)生都不愿意接新病人。其實(shí)對醫(yī)生來說，給病人看病治療是件有趣的事?？尚虏∪说牟v書寫特別多，工作量大不說，還很容易被挑出錯(cuò)，一旦挑出錯(cuò)就要扣錢，很多醫(yī)生都想逃避。他說自己就盼著早點(diǎn)熬到主治，”脫離苦海“.因?yàn)橹髦吾t(yī)師就可以不管床，也就不寫病歷了。

    一家三甲醫(yī)院心胸外科的教授說，電子病歷的出現(xiàn)對醫(yī)生寫病歷提供了許多方便。特別是有的醫(yī)院制作了一些模塊，寫病歷其實(shí)很多時(shí)候變成了Ctrl-C（**）和Ctrl-V（粘貼）。不過這又帶來另外一些問題：速度加快了，就離真實(shí)卻遠(yuǎn)了，所以每天的病程就一樣了。實(shí)在看不過去，就改點(diǎn)數(shù)據(jù)。女病人有”前列腺增生“,男病人有”月經(jīng)失調(diào) “,這樣的低級(jí)錯(cuò)誤在許多醫(yī)院都經(jīng)常出現(xiàn)。他認(rèn)為這甚至還不如手寫，因?yàn)槭謱戇€得想想、問問，電子病歷”連想都不想了“,這會(huì)讓年輕醫(yī)生錯(cuò)失了許多學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，甚至連基本的文字表達(dá)能力都退化了。

    病歷造假一旦事發(fā)，后果或很嚴(yán)重

    在廖新波的博文中，這位醫(yī)生還透露，日常的病歷存在大量造假的現(xiàn)象。究其根源，恐怕要追溯到現(xiàn)行的病歷書寫規(guī)范制度及病歷檢查制度。

    這位醫(yī)生舉例說，他在做住院醫(yī)師時(shí)，為一名肺炎病人寫病歷。在查體中寫到，雙肺叩診清音。主任檢查病歷后問他：”為什么寫雙肺叩診清音？你必須寫叩診濁音，不然的話，院里檢查是通不過的。“他沒聽主任意見修改。果然幾天后，院里來檢查，檢查者看了病歷后果真要求重寫。這位醫(yī)生得出的結(jié)論是：醫(yī)生在寫病歷的時(shí)候，為了應(yīng)付檢查者，并不能真正按病人的實(shí)際情況寫，而是按”要求“寫，才能通過檢查。

    這位醫(yī)生呼吁廢除病歷檢查制度。在他看來，如果醫(yī)生能拿出更多的時(shí)間，用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流，就會(huì)減少**的發(fā)生。他透露，其實(shí)很多情況下，病人去世后醫(yī)生想把病歷掌握在自己手中，目的就是為了補(bǔ)前面的病程記錄。但在病人家屬眼里，卻認(rèn)為醫(yī)生在篡改病歷。

    對此，廖新波如何看？

    在接受羊城晚報(bào)記者采訪時(shí)，他表示并不認(rèn)同作者的一些觀點(diǎn)，放到自己的博文中是希望引起網(wǎng)友的討論：中國的病歷是否需要精簡？如何精簡？他理解的病歷書寫就是對醫(yī)生自己說了什么、做了什么的真實(shí)、客觀的記錄，這既是將來重要的病例研究資料，也是法庭的呈堂證供。醫(yī)生們?nèi)绻阉醋鰬?yīng)付檢查所寫，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了，**病歷、病歷造假會(huì)害了醫(yī)生自己。

    廖新波認(rèn)為，在”沒有精簡的情況下，大家還是依法依規(guī)辦事，否則不管你如何有理，也沒有誰可以幫你“.他介紹，此前自己曾聽過著名法律專家卓小勤講解《侵權(quán)責(zé)任法》，他最后代表與會(huì)者向卓小勤提出了兩個(gè)問題，其中之一是：你代理過這么多案件，如果你來告醫(yī)院，什么事最容易告倒醫(yī)院的？卓小勤很快地回答：”對于患者來說，最容易告倒醫(yī)院的兩***寶：一是找到醫(yī)院非法行醫(yī)的證據(jù)，二是找到醫(yī)生篡改病歷的證據(jù)。“

    國外醫(yī)生這樣寫病歷

    聽到醫(yī)生們對病歷書寫這么多抱怨，那國外的醫(yī)生們又是如何寫病歷的？

    一位三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人曾到新加坡考察過。據(jù)他介紹，新加坡的醫(yī)院有專門的輔助人員幫助醫(yī)生寫病歷，醫(yī)生只需要記錄一些重要的、關(guān)鍵的病人信息，然后將記錄紙交給專人，由后者負(fù)責(zé)將病歷整理補(bǔ)充為完整的文字資料。

    一位在美國有過從醫(yī)經(jīng)歷的醫(yī)生這樣描述美國醫(yī)生是如何記錄病歷的。”患者就診，醫(yī)師花時(shí)間和病人討論病情，包括病史。醫(yī)師給患者做體檢，也可能做一些實(shí)驗(yàn)室或放射科檢查。然后，做出診斷或區(qū)別診斷，最后，給病人擬定一個(gè)治療計(jì)劃，而且要向患者解釋，即知情同意。等患者離開診室，醫(yī)師使用一臺(tái)錄音設(shè)備，記錄患者這次的就診信息。這些醫(yī)療信息，可以錄入一個(gè)手持錄音機(jī)或一臺(tái)接入中心服務(wù)器的常規(guī)電話。醫(yī)學(xué)聽錄員評估醫(yī)生的這一錄音報(bào)告，然后，通過聽寫，將聲音文件或錄音帶轉(zhuǎn)化為符合格式要求的醫(yī)療記錄。這樣的醫(yī)療記錄就成為一份具有法律效力的醫(yī)療文件。等下一次患者再來就診，醫(yī)師就會(huì)把醫(yī)療記錄或整個(gè)病歷要過來，那上面已經(jīng)包含了患者過去的就診記錄……“

    一位媒體工作者在法國生活多年，他去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病時(shí)，看到醫(yī)生的病歷只有簡單的一頁紙，左上角印著診所和醫(yī)生的姓名、電話以及醫(yī)生的電子郵箱，下面是醫(yī)生手寫或者打印的藥名，僅此而已。他還了解到，法國醫(yī)生寫病歷都不能超過3分鐘。簡化寫病歷的過程，是為了鼓勵(lì)醫(yī)生充分與患者進(jìn)行交流，詳盡了解患者的癥狀，而不是把醫(yī)生寶貴的時(shí)間浪費(fèi)在低頭書寫病歷上。對于重病的病人，大醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)通過電話與病人的私人醫(yī)生保持聯(lián)系，詳細(xì)了解病人的病史，還會(huì)就某些細(xì)節(jié)進(jìn)行溝通，一般不依賴病歷。