專家解讀：Barrett食管最新診治指南
近年來，食管腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，***食管（BE）作為食管腺癌的重要危險因素，日益受到人們關注。2014年1月《消化道》雜志發(fā)表了《2013年英國胃腸病學會（BSG）BE診治指南》，介紹BE篩查和診療等更新要點。
關鍵詞1:BE診斷與腸上皮化生（IM）
新指南將BE定義為，在內(nèi)鏡下食管遠端Z線的任何部分上移超過胃食管交界處（GOJ）≥1cm,并經(jīng)活檢證實有柱狀上皮化生。BE概念的不斷更新能更好地描述其與腺癌發(fā)生風險的關系?，F(xiàn)今由于尚缺乏對不伴IM的BE進展至腺癌的風險評估數(shù)據(jù)，故該定義仍將IM排除在BE診斷的必要條件之外。
點評：與BSG剛剛發(fā)布的新指南相比，2011年中華醫(yī)學會消化病學分會修訂的《BE診治共識》亦認定BE可伴IM或無IM,但其還對IM進行分類，并指出僅特殊類型IM屬于食管腺癌的癌前病變。
關鍵詞2:BE篩查與高危人群選擇
BE篩查是指對有可能發(fā)生BE的高危人群進行檢查，確定其是否伴有BE、不典型增生或食管腺癌。新指南不推薦對所有具有反流癥狀的人群進行內(nèi)鏡篩查，但推薦在伴有慢性胃食管反流癥狀和多種癌癥危險因素（至少具有以下3項因素：年齡≥50歲、白種人、男性、肥胖）的患者中進行篩查。若患者的一級親屬（≥1名）有BE或食管腺癌病史，則也應接受BE篩查。
點評：既往認為，我國BE發(fā)病率很低，這可能與醫(yī)生對BE的認識和診斷經(jīng)驗不足有關。近年研究發(fā)現(xiàn)，部分BE患者缺乏反流癥狀，并且沒有公認的可識別的危險因素，這使得目前的內(nèi)鏡篩查策略受到嚴峻挑戰(zhàn)。
總體來說，無論是在國內(nèi)還是國外，目前均不推薦在一般人群中進行BE篩查。在高危人群中有選擇性地進行篩查這一策略的合理性，則有待研究證實。
關鍵詞3:內(nèi)鏡監(jiān)測與癌癥危險度分層
由于早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤可改善患者生存期，各指南均建議BE患者接受內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測，但在內(nèi)鏡檢查時間和頻率、活檢標本的準確性和組織病理類型及檢查方法的成本效益比等方面存在爭議。
新指南推薦，通過定期內(nèi)鏡檢查結合組織學檢查排除異型增生，內(nèi)鏡檢查是目前唯一有證據(jù)支持的監(jiān)測手段。該指南還建議，結合IM情況和BE長度制訂監(jiān)測方案，具體推薦意見為：①短階段BE不伴IM和異型增生的患者重復1次內(nèi)鏡檢查，并通過四象限活檢法明確診斷；②短階段BE伴IM的患者每3——5年接受內(nèi)鏡檢查1次；③長階段BE患者每2——3年接受內(nèi)鏡檢查1次；④輕度異型增生患者每6個月隨訪1次，若其病情未進展，則改為每年隨訪1次；⑤高度異型增生（HGD）患者應接受內(nèi)鏡下治療或手術治療。
對于BE監(jiān)測方案，新指南還推薦使用放大內(nèi)鏡，同時也指出一些先進的成像技術（如色素內(nèi)鏡）并不比傳統(tǒng)內(nèi)鏡更具優(yōu)勢。
此外，指南建議，對組織標本進行p53免疫組化染色，以提高異型增生的檢出率。對于賁門伴IM或不規(guī)則鱗柱狀上皮交界Z線（無論有無IM）的患者，新指南不建議常規(guī)進行內(nèi)鏡監(jiān)測。
點評：目前，關于BE的監(jiān)測隨訪還存在很多爭議，例如我國《BE診治共識》認為，BE隨訪周期（即內(nèi)鏡檢查的間隔時間）應根據(jù)異型增生程度決定，未結合BE長度和IM情況制訂隨訪策略，而其他國家的推薦指南均建議，確診為BE的所有患者應接受隨訪。目前上消化道內(nèi)鏡結合四象限活檢仍是推薦的監(jiān)測方法。我們在臨床工作中可以結合一些新技術（如放大內(nèi)鏡）進行BE監(jiān)測，以提***GD和腺癌檢出率，為患者監(jiān)測隨訪帶來更多的臨床獲益。
關鍵詞4:BE治療方法與時機
對不伴異型增生的BE患者，新指南不推薦其接受內(nèi)鏡治療，其中疑為異型增生的患者應接受抗反流藥物治療，并在6個月內(nèi)復查內(nèi)鏡，接受鏡下活檢。若未發(fā)現(xiàn)異型增生，則按不伴異型增生的BE隨訪治療。
新指南還推薦，輕度異型增生患者每半年內(nèi)鏡隨訪1次，但因缺乏證據(jù)支持，不推薦消融治療；BE伴鏡下可見病變的HGD或T1a患者應接受內(nèi)鏡下黏膜切除術，繼以消融治療徹底消除殘留BE黏膜，降低腫瘤發(fā)生風險；所有伴有HGD的BE患者應接受放大內(nèi)鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)可內(nèi)鏡下切除的可見病變，對所有可見病變，均應視為惡性病變并進行黏膜下切除；沒有鏡下可見病變的BE伴HGD或早期黏膜內(nèi)癌患者應接受內(nèi)鏡消融治療（圖）。
注：EC為早期癌癥；HRE為高分辨率內(nèi)鏡；OGD為食管胃十二指腸鏡；RFA為射頻消融；MTD為多學科團隊；T1a為黏膜內(nèi)腺癌；T1b為粘膜下腺癌；SM1為淺表黏膜下腺癌
（圖 新指南推薦高度異型性增生（HGD）及早期食管腺癌管理流程圖）
此外，指南建議，伴侵犯黏膜下的早期食管腺癌患者若無手術高危因素及禁忌證，應接受食管切除術。
在BE藥物治療（包括癥狀控制和化學預防）方面，新指南指出，質子泵抑制劑（PPI）仍是控制癥狀的最好臨床選擇，并認為在控制癥狀方面，抗反流手術并不比抑酸藥物更具優(yōu)越性，僅推薦PPI控制癥狀效果不佳的BE患者考慮抗反流手術。
在防止BE向腫瘤進展的化學預防方面，目前尚無足夠證據(jù)支持阿司匹林等非類固醇類抗炎藥或其他藥物有效。
點評：我國指南指出，伴HGD的BE患者有兩個治療選擇：①手術或內(nèi)鏡治療；②密切監(jiān)測隨訪，直到檢出黏膜內(nèi)癌。臨床工作中常常根據(jù)患者具體情況給予個體化治療。然而，由于內(nèi)鏡監(jiān)測漏檢早期癌變的概率較高，若不切除病變，則有可能錯失在發(fā)生癌變轉移前進行干預的機會。目前，隨著內(nèi)鏡治療的逐步推廣，內(nèi)鏡下黏膜切除術不僅成為一種成熟的治療技術，更是目前最為準確的食管早期腺癌診斷分期手段。隨著這項技術在臨床實踐中的進一步推廣，我國《BE診治共識》今后也可能做出相應調整。
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