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    胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，特別是在東亞地區(qū)，因此，對(duì)于胃癌的研究也比較深入和廣泛。“慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-癌”這一途徑，被廣泛認(rèn)為是腸型胃癌主要的發(fā)病機(jī)制。其中“異型增生”又稱(chēng)胃上皮內(nèi)腫瘤，是腸型胃癌的癌前病變，在早期胃癌的診療過(guò)程中具有非常重要的意義。

    消除東西方差異，新國(guó)際分類(lèi)出世

    “異型增生”與“胃上皮內(nèi)腫瘤”是同一組疾病的不同名稱(chēng)，指具有惡性潛能的腫瘤性上皮內(nèi)病變。傳統(tǒng)上，日本與西方國(guó)家在胃上皮內(nèi)腫瘤及癌的定義與命名方面一直存在較大差異。日本病理學(xué)家依據(jù)細(xì)胞和腺體結(jié)構(gòu)的異常診斷癌癥，病變是否浸潤(rùn)并不重要；與之相對(duì)，多數(shù)西方學(xué)者對(duì)癌的診斷是基于浸潤(rùn)性病變，胃癌的診斷必須有明確的黏膜固有層或黏膜下層浸潤(rùn)。這種差異為國(guó)際學(xué)術(shù)交流帶來(lái)巨大困難。

    為消除上述長(zhǎng)期存在的東西方間診斷差異，1998年，來(lái)自日本及西方多個(gè)國(guó)家的專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)，提出了適用于整個(gè)胃腸道黏膜活檢及手術(shù)切除標(biāo)本的上皮性腫瘤的新分類(lèi)——《胃腸道上皮性腫瘤新國(guó)際分類(lèi)》，即“維也納（Vienna）分類(lèi)”,并在2000年對(duì)其進(jìn)行了修訂（表）。這一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將強(qiáng)調(diào)浸潤(rùn)的西方觀點(diǎn)與強(qiáng)調(diào)細(xì)胞及結(jié)構(gòu)異型的日本觀點(diǎn)相統(tǒng)一，在一定程度上提高了東西方診斷的一致性及可重復(fù)性。此外，維也納分類(lèi)還明確指出了對(duì)不同階段病變的處理原則，將病理與臨床有效地聯(lián)系起來(lái)。因此，這一分類(lèi)系統(tǒng)一直被廣泛應(yīng)用，2010年版的《消化系統(tǒng)腫瘤世界衛(wèi)生組織分類(lèi)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“WHO分類(lèi)”）也沿用了其框架。

    從維也納分類(lèi)中我們看到，對(duì)第一、二類(lèi)病變的處理以隨訪為主，對(duì)第三類(lèi)病變（即低級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤）則應(yīng)規(guī)律隨訪或考慮內(nèi)鏡下局部切除，對(duì)第四類(lèi)病變（即高級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤）應(yīng)積極行外科手術(shù)切除或局部?jī)?nèi)鏡下切除。維也納分類(lèi)給出了這樣清晰明確的指導(dǎo)處理原則，規(guī)范了胃上皮內(nèi)腫瘤的診療過(guò)程，同時(shí)也提供了病理與臨床交流的平臺(tái)。

    避免診治分歧，重視新技術(shù)與溝通

    在對(duì)胃癌的診療和研究中一定要明確：從正常黏膜上皮到癌，是一個(gè)漫長(zhǎng)連續(xù)的過(guò)程。病理醫(yī)師通過(guò)觀察胃黏膜形態(tài)學(xué)變化，判斷疾病發(fā)展?fàn)顟B(tài)，提示治療方案。必須承認(rèn)，病理醫(yī)師進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察、判斷并作出診斷，這一過(guò)程是主觀性的。即在疾病發(fā)展的連續(xù)性過(guò)程中，病理醫(yī)師必須把病變劃歸為階段性的診斷結(jié)果，其本身是一個(gè)主觀的判斷。大多數(shù)病例形態(tài)變化鮮明，可以很容易地作出判斷。但是，對(duì)于處于疾病不同發(fā)展階段交界的病變，如何進(jìn)行判斷、將其歸入哪一階段，有時(shí)是非常困難的，專(zhuān)家們的意見(jiàn)也有可能出現(xiàn)分歧。此時(shí)，臨床與病理的密切溝通就非常重要。以下是幾種常見(jiàn)的、容易出現(xiàn)診斷分歧的情況。

    確定是否有胃上皮內(nèi)腫瘤

    異型增生或胃上皮內(nèi)腫瘤本身具有腫瘤的性質(zhì)，是克隆性改變，可以進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，而不典型增生多為與良性反應(yīng)性增生相關(guān)的形態(tài)學(xué)改變。因此，對(duì)于胃黏膜病變的觀察，應(yīng)盡量將胃上皮內(nèi)腫瘤與不典型增生相區(qū)別，即明確是否有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

    但是，事實(shí)上，活動(dòng)性炎癥、局部潰瘍等原因可對(duì)胃黏膜造成較大**，導(dǎo)致胃黏膜上皮的結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)都發(fā)生非常明顯的變化，有時(shí)難以與腫瘤性病變區(qū)分。同時(shí)，腫瘤也容易造成局部炎癥反應(yīng)甚至潰瘍形成，掩蓋其本身的異常形態(tài)。有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師都知道，有嚴(yán)重炎癥背景且形態(tài)異常的病變，要么是反應(yīng)性病變，可于抗炎治療后消退，應(yīng)以隨訪；要么就是高級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤，會(huì)進(jìn)展為癌，須切除。為了避免上述情況下的診斷錯(cuò)誤，維也納分類(lèi)和WHO分類(lèi)都特別提出了“不確定腫瘤/異型增生”這一類(lèi)病變。遇到這樣的病變，臨床醫(yī)師應(yīng)積極抗炎治療，治療后復(fù)查以排除炎癥的影響，明確病變性質(zhì)。

    胃上皮內(nèi)腫瘤的分級(jí)判斷

    傳統(tǒng)上，異型增生分為輕、中、重3級(jí)，但現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的胃上皮內(nèi)腫瘤則分為低級(jí)別、高級(jí)別兩級(jí)。采用兩級(jí)分級(jí)，確實(shí)提高了診斷重復(fù)性，并且有更明確的臨床指導(dǎo)意義。但同時(shí)，存在一些“中度異型增生”的病變，醫(yī)師往往不放心將其診斷為低級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤，怕患者不能很好隨診；但又覺(jué)得不太足以診斷為高級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤，怕出現(xiàn)過(guò)度治療（如外科手術(shù)等）而影響患者生活質(zhì)量。

    上述難題在應(yīng)用新技術(shù)及臨床與病理醫(yī)師深入溝通后就會(huì)迎刃而解。例如，放大內(nèi)鏡有助于臨床醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行更為準(zhǔn)確的內(nèi)鏡下診斷，并為病理診斷提供很好的參考信息，同時(shí)也提高活檢取材的準(zhǔn)確性；利用內(nèi)鏡下切除技術(shù)可對(duì)早期局限性病變進(jìn)行內(nèi)鏡下局部切除，避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。這些均可增加病理醫(yī)師的信心并減輕其心理負(fù)擔(dān)，使診斷更順暢。同時(shí)，深入臨床與病理學(xué)科間交流，對(duì)特殊病例進(jìn)行個(gè)體化討論，都可以將病理醫(yī)師不能寫(xiě)到報(bào)告中的大量信息傳遞給臨床醫(yī)師，從而制定最佳個(gè)體化治療方案。

    判斷病變是否有浸潤(rùn)，能否診斷為“癌”

    多數(shù)人認(rèn)為，癌與非癌是鮮明不同的，具有本質(zhì)上的差別，不太可能搞混。實(shí)際上，從癌到非癌是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過(guò)程，對(duì)一些存在局部浸潤(rùn)的病變非常難以判斷其性質(zhì)。因此，分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中明確指出高級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤包括可疑浸潤(rùn)癌，同時(shí)，資料也表明，早期浸潤(rùn)癌的生物學(xué)行為與非浸潤(rùn)性高級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤相同。臨床醫(yī)師應(yīng)了解，對(duì)活檢結(jié)果為高級(jí)別胃上皮內(nèi)腫瘤的病例，不能除外有浸潤(rùn)性癌的存在，應(yīng)結(jié)合其他臨床資料，積極選擇合適的手術(shù)方式切除病灶。

    小結(jié)

    早期診斷并治療癌癥是臨床與病理醫(yī)師的共同目標(biāo)。推廣先進(jìn)的內(nèi)鏡下診療技術(shù)，同時(shí)加深臨床、病理醫(yī)師間的相互理解與交流，使病理診斷更為順暢、臨床處理更為清晰，是我們達(dá)到共同目標(biāo)的有力***。