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    急性冠脈綜合征（ACS）及鑒別
    ACS分類  一、不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死（75%）
    （白血栓，血小板為主，血管為完全閉塞）
    二、ST段抬高心肌梗死（25%）
    （紅血栓，纖維蛋白為主，血管完全閉塞）
    ACS發(fā)病機理--1.斑塊
    2.血栓   所謂“小班塊，大血栓”
    不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂（裂隙、糜爛、破裂）因素--內皮功能失調；斑塊脂含量高；局部炎癥；剪切力作用。
    血栓形成關鍵因素--血小板激活與粘附；凝血酶活化。
    血小板激活：血小板與內皮下膠元、組織因子、血管性血友病因子、脂質等接觸并迅速被激活。
    血小板粘附：激活的血小板釋放ADP、五羥色胺（5-HT）、血栓素A2（TX A2）及各種血小板因子，使血小板在內膜受損部位粘附，聚集。
    凝血酶活化：血小板粘附    凝血酶活化    凝血酶原轉變
    纖維蛋白原       纖維蛋白
    凝血酶       使凝血酶原轉變凝血酶加速
    釋放大量血小板膜GpIIb/IIIa受體并與纖維蛋白原結合   加劇血小板凝聚，血栓形成。
    內皮功能受損：
    前列環(huán)素（PGI2）及內皮舒張因子（EDRF）  血管緊張素II（AngII）
    導致血管收縮；血小板聚集   加速血栓形成。
    心肌標志物--TnI及TnT 是鑒別不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死的主要依據。前者不升高，后者升高。TnI及TnT q6h×2次如正?？沙庑墓?。
    危險分層：
    低危--發(fā)作時ST
    <1mm；<20min ; TnI及TnT正常
    中危--發(fā)作時ST
    >1mm；<20min ; TnI及TnT輕度
    高危--發(fā)作時ST
    >1mm；>20min ; TnI及TnT正常明顯升高
    急診處理原則
    ST心梗：無禁忌癥給予急診溶栓或介入治療。
    非ST心?；虿环€(wěn)定型心絞痛：加強臨床觀察，監(jiān)測EKG及TnI及TnT動態(tài)變化，進行綜合治療（包括抗凝，硝酸甘油類，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑）
    抗凝藥物
    1.阿司匹林 75mg q.d.增強白細胞抑制凝血酶、ADP、腎上腺素誘導的血小板聚集；增高游離鈣及NO水平。
    2.低分子肝素（Enoxaperin）：半衰期長；生物利用度高；出血危險少。每日常規(guī)量皮下注射不需要實驗監(jiān)測。有替代普遍肝素趨勢。
    3.塞氯匹啶（Ticlopidine）與氯吡格雷（clopidogred）ADP受體拮抗劑；阻止血小板GpIIb/IIIa受體與Fg結合。
    4.阿昔單抗（Abcximab）：血小板GpIIb/IIIa受體拮抗劑，強效廣譜抗凝藥物，易有出血及血小板  。
    溶栓治療
    1.ST↑的MI或新出現Lbbb的Acs應給溶栓，除非有禁忌。
    2.非ST↑的MI不溶栓，可能增加AMI危險；白血栓抗栓比溶栓更有效。
    3.溶栓同時使凝血激活，為此溶栓應加抗栓（低分子肝素）
    介入治療
    1.ST↑的MI，急診PTCA（支架）優(yōu)于溶栓。
    2.非ST↑的MI，應綜合治療觀察療效結合擇期介入。
    （血栓激化或溶介，斑塊相對穩(wěn)定，再作介入）
    抗心肌缺血
    1.硝酸酯類含服、口服或靜脈。
    2.β受體阻滯劑使交感張力↓，穩(wěn)定斑塊。
    3.鈣拮抗劑，擴冠，改善側枝循環(huán)，有穩(wěn)定斑塊作用。
    易誤診為急性冠脈綜合癥的四種情況
    誤診， 急性冠脈綜合癥
    易誤診為急性冠脈綜合癥的四種情況
    1　心尖肥厚型心肌病并X綜合征
    以下要點有助于臨床鑒別： ①冠心病危險因素的多少； ②心尖肥厚型心肌病患者的T波倒置多伴R波振幅增高，且多固定在左胸前導聯，而冠心病患者的T波倒置范圍廣泛， R 波振幅多降低，更重要的是有動態(tài)改變； ③UCG檢查； ④監(jiān)測心肌酶學的變化。
    2　間歇性左束支傳導阻滯（LBBB）
    LBBB最常見于器質性心臟病，尤其是冠心病，也可見于健康人。當LBBB伴有不明原因胸痛或心電圖異常難以解釋時，冠狀動脈造影有助于確定缺血性心臟病及病因診斷。
    3　病毒性心肌炎
    病毒性心肌炎患者由于病毒感染，可引起冠狀動脈炎，也可直接損害心肌細胞導致細胞溶解壞死，心肌酶升高，心室肌除極異常可出現ST段抬高及T波異常 。年輕及輕癥患者較易診斷，重癥患者，尤其伴冠心病危險因素者首先考慮冠心病而誤診。心肌炎患者往往是較廣泛導聯出現ST段改變，而急性冠狀動脈綜合癥患者ST段改變多與相應冠狀動脈支配區(qū)一致，對應導聯表現為影像改變。
    4　慢性阻塞性肺疾病
    慢性阻塞性肺疾病患者多為老年患者，為冠心病的易患群體，慢性支氣管炎急性發(fā)作所致喘憋加重與心肌缺血癥狀相似，唯恐漏診的心理使接診醫(yī)師只注意類似急性心肌梗死的心電圖改變。對于慢性阻塞性肺疾病病史明確的患者應考慮到右室肥大擴張，心臟順鐘向轉位可引起V1～3呈QS型，對于單純有這種改變的患者動態(tài)觀察ECG,復查心肌酶及TnT尤其重要，既可減少漏診又能避免誤診。
    總結
    急性冠狀動脈綜合征為臨床急危重癥，病死率高，減少漏診、正確及時治療是降低病死率的根本措施。但對于類似急性冠狀動脈綜合征的患者仔細甄別，減少誤診，避免誤治也十分重要。急性冠狀動脈綜合征的早期診斷主要依靠ECG,臨床上主要有四種情況可以引起ECG酷似其變化： ①除心肌梗死外的其他病變引起存活心肌的喪失； ②心肌組織的分布異常； ③除極順序的改變； ④心臟位置的異常。對于臨床表現不典型而心電圖酷似急性冠狀動脈綜合征的患者注意排除上述繼發(fā)改變，可有效減少誤診誤治，避免不良后果。