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    急性冠脈綜合征（ACS）及鑒別
    ACS分類  一、不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死（75%）
    （白血栓，血小板為主，血管為完全閉塞）
    二、ST段抬高心肌梗死（25%）
    （紅血栓，纖維蛋白為主，血管完全閉塞）
    ACS發(fā)病機(jī)理--1.斑塊
    2.血栓   所謂“小班塊，大血栓”
    不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂（裂隙、糜爛、破裂）因素--內(nèi)皮功能失調(diào)；斑塊脂含量高；局部炎癥；剪切力作用。
    血栓形成關(guān)鍵因素--血小板激活與粘附；凝血酶活化。
    血小板激活：血小板與內(nèi)皮下膠元、組織因子、血管性血友病因子、脂質(zhì)等接觸并迅速被激活。
    血小板粘附：激活的血小板釋放ADP、五羥色胺（5-HT）、血栓素A2（TX A2）及各種血小板因子，使血小板在內(nèi)膜受損部位粘附，聚集。
    凝血酶活化：血小板粘附    凝血酶活化    凝血酶原轉(zhuǎn)變
    纖維蛋白原       纖維蛋白
    凝血酶       使凝血酶原轉(zhuǎn)變凝血酶加速
    釋放大量血小板膜GpIIb/IIIa受體并與纖維蛋白原結(jié)合   加劇血小板凝聚，血栓形成。
    內(nèi)皮功能受損：
    前列環(huán)素（PGI2）及內(nèi)皮舒張因子（EDRF）  血管緊張素II（AngII）
    導(dǎo)致血管收縮；血小板聚集   加速血栓形成。
    心肌標(biāo)志物--TnI及TnT 是鑒別不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死的主要依據(jù)。前者不升高，后者升高。TnI及TnT q6h×2次如正常可除外心梗。
    危險(xiǎn)分層：
    低危--發(fā)作時(shí)ST
    <1mm；<20min ; TnI及TnT正常
    中危--發(fā)作時(shí)ST
    >1mm；<20min ; TnI及TnT輕度
    高危--發(fā)作時(shí)ST
    >1mm；>20min ; TnI及TnT正常明顯升高
    急診處理原則
    ST心梗：無(wú)禁忌癥給予急診溶栓或介入治療。
    非ST心梗或不穩(wěn)定型心絞痛：加強(qiáng)臨床觀察，監(jiān)測(cè)EKG及TnI及TnT動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行綜合治療（包括抗凝，硝酸甘油類，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑）
    抗凝藥物
    1.阿司匹林 75mg q.d.增強(qiáng)白細(xì)胞抑制凝血酶、ADP、腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集；增高游離鈣及NO水平。
    2.低分子肝素（Enoxaperin）：半衰期長(zhǎng)；生物利用度高；出血危險(xiǎn)少。每日常規(guī)量皮下注射不需要實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。有替代普遍肝素趨勢(shì)。
    3.塞氯匹啶（Ticlopidine）與氯吡格雷（clopidogred）ADP受體拮抗劑；阻止血小板GpIIb/IIIa受體與Fg結(jié)合。
    4.阿昔單抗（Abcximab）：血小板GpIIb/IIIa受體拮抗劑，強(qiáng)效廣譜抗凝藥物，易有出血及血小板  。
    溶栓治療
    1.ST↑的MI或新出現(xiàn)Lbbb的Acs應(yīng)給溶栓，除非有禁忌。
    2.非ST↑的MI不溶栓，可能增加AMI危險(xiǎn)；白血栓抗栓比溶栓更有效。
    3.溶栓同時(shí)使凝血激活，為此溶栓應(yīng)加抗栓（低分子肝素）
    介入治療
    1.ST↑的MI，急診PTCA（支架）優(yōu)于溶栓。
    2.非ST↑的MI，應(yīng)綜合治療觀察療效結(jié)合擇期介入。
    （血栓激化或溶介，斑塊相對(duì)穩(wěn)定，再作介入）
    抗心肌缺血
    1.硝酸酯類含服、口服或靜脈。
    2.β受體阻滯劑使交感張力↓，穩(wěn)定斑塊。
    3.鈣拮抗劑，擴(kuò)冠，改善側(cè)枝循環(huán)，有穩(wěn)定斑塊作用。
    易誤診為急性冠脈綜合癥的四種情況
    誤診， 急性冠脈綜合癥
    易誤診為急性冠脈綜合癥的四種情況
    1　心尖肥厚型心肌病并X綜合征
    以下要點(diǎn)有助于臨床鑒別： ①冠心病危險(xiǎn)因素的多少； ②心尖肥厚型心肌病患者的T波倒置多伴R波振幅增高，且多固定在左胸前導(dǎo)聯(lián)，而冠心病患者的T波倒置范圍廣泛， R 波振幅多降低，更重要的是有動(dòng)態(tài)改變； ③UCG檢查； ④監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)的變化。
    2　間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）
    LBBB最常見于器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病，也可見于健康人。當(dāng)LBBB伴有不明原因胸痛或心電圖異常難以解釋時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影有助于確定缺血性心臟病及病因診斷。
    3　病毒性心肌炎
    病毒性心肌炎患者由于病毒感染，可引起冠狀動(dòng)脈炎，也可直接損害心肌細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞溶解壞死，心肌酶升高，心室肌除極異?？沙霈F(xiàn)ST段抬高及T波異常 。年輕及輕癥患者較易診斷，重癥患者，尤其伴冠心病危險(xiǎn)因素者首先考慮冠心病而誤診。心肌炎患者往往是較廣泛導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段改變，而急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者ST段改變多與相應(yīng)冠狀動(dòng)脈支配區(qū)一致，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為影像改變。
    4　慢性阻塞性肺疾病
    慢性阻塞性肺疾病患者多為老年患者，為冠心病的易患群體，慢性支氣管炎急性發(fā)作所致喘憋加重與心肌缺血癥狀相似，唯恐漏診的心理使接診醫(yī)師只注意類似急性心肌梗死的心電圖改變。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病病史明確的患者應(yīng)考慮到右室肥大擴(kuò)張，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位可引起V1～3呈QS型，對(duì)于單純有這種改變的患者動(dòng)態(tài)觀察ECG,復(fù)查心肌酶及TnT尤其重要，既可減少漏診又能避免誤診。
    總結(jié)
    急性冠狀動(dòng)脈綜合征為臨床急危重癥，病死率高，減少漏診、正確及時(shí)治療是降低病死率的根本措施。但對(duì)于類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者仔細(xì)甄別，減少誤診，避免誤治也十分重要。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期診斷主要依靠ECG,臨床上主要有四種情況可以引起ECG酷似其變化： ①除心肌梗死外的其他病變引起存活心肌的喪失； ②心肌組織的分布異常； ③除極順序的改變； ④心臟位置的異常。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型而心電圖酷似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者注意排除上述繼發(fā)改變，可有效減少誤診誤治，避免不良后果。