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　　早在2005年衛(wèi)計委就***了《中國高血壓防止指南》（以下簡稱指南）修訂版，而該指南的2009年基層版也已頒布實施了1年多，這兩個版本的指南為我國人群高血壓的防止提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來高血壓的防止又有了新發(fā)展，據(jù)悉我國的高血壓指南將推出新版本。臨床醫(yī)生在抗高血壓藥物治療中應(yīng)遵循的原則有那些變化？面對指南不能涵蓋的具體病例，又該以什么樣的策略應(yīng)對？帶著這些問題，記者采訪了中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心孫寧玲教授和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心蔣雄京主任醫(yī)師，請他們就該領(lǐng)域的新防控策略和治療手段進行介紹。
　　藥物聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)化方案有多種
　　蔣雄京告訴記者，目前，在降壓策略的改變中，臨床更注重優(yōu)化聯(lián)合治療。對于高血壓的治療來說，使血壓達標(biāo)是硬道理，只有血壓平穩(wěn)達標(biāo)，患者獲益才是最大的。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓單藥治療最多只能獲得50%左右的有效率，而兩種或兩種以上的降壓藥聯(lián)合使用，則能夠獲得最少60%~70%的有效率，最多甚至達到80%左右的有效率。聯(lián)合降壓治療較之單藥治療的優(yōu)勢在于，由于聯(lián)合用藥的原則遵循選擇有協(xié)同互補作用的不同類藥物，每一種藥物的劑量減少，藥物不良反應(yīng)和副作用也隨之減少，使降壓效果和順從性明顯提高。
　　“面對眾多降壓藥物的選擇，在聯(lián)合治療方案的制定時，降壓治療應(yīng)體現(xiàn)‘優(yōu)化’原則。”孫寧玲說。首先，聯(lián)合用藥要合理。由于人體產(chǎn)生高血壓是多種機制所致，有容量依賴機制、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活機制等。那么合理的降壓用藥就是既能抑制RAS系統(tǒng)，又能控制血液容量。合理的聯(lián)合用藥還體現(xiàn)在，既可以使血壓控制得更好，同時使不良反應(yīng)減得更低。因為聯(lián)合方案中，每一種降壓藥的不良反應(yīng)可以通過另外一種藥的作用進行中和。例如，鈣拮抗劑（CCB）本身可以引起部分患者的輕度水腫，而聯(lián)合使用血管緊張素抑制劑（ARB）就可以糾正CCB的水腫癥狀，從而減低不良反應(yīng)發(fā)生率。所以，聯(lián)合治療的“優(yōu)化”首先表現(xiàn)在降壓機制的合理性、降壓療效的合理性和不良反應(yīng)低等特點。
　　其次，根據(jù)孫寧玲說，疾病的特點和治療的需求來進行治療組合，這也是“優(yōu)化”的一種方式。在特殊病種中，在降壓的同時還應(yīng)考慮到人體器官的保護。因此，對于不同疾病或病情，應(yīng)該有不同的聯(lián)合。
　　孫寧玲以糖尿病合并高血壓的患者為例指出，降壓藥物在使用時要考慮到綜合因素，例如利尿劑大劑量雖然能夠降低血壓，卻同時導(dǎo)致了糖代謝的異?；蚰蛩岬纳?，這種治療并沒有體現(xiàn)“優(yōu)化”的策略。一般來說，在糖尿病患者中優(yōu)先選擇ARB或ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）類降壓藥，是因為考慮到這些藥物可以保護腎臟器官和心臟器官，改善糖代謝異常，降低蛋白尿。但糖尿病的高血壓患者往往單藥治療不足以完全將血壓達標(biāo)，因此部分患者還需要聯(lián)合其他類降壓藥治療。降血藥物中β受體阻斷劑因為會加重糖代謝的異常，也不能作為一線治療。因此，采用ARB（或ACEI）再加上一種利尿劑（或CCB）的聯(lián)合應(yīng)用可體現(xiàn)“優(yōu)化”的特點。
　　第三，優(yōu)化降壓治療還可以體現(xiàn)在全天候的血壓下降。例如有部分患者屬于夜間增高型血壓（非杓型血壓），可以采用兩種方案治療：一種方案是采用一種長效降壓藥降低夜間的血壓；另一種方案是聯(lián)合兩種長效降壓藥，早、晚各服一種。后者既能控制早晨的血壓，又能控制夜間的血壓，保證患者全天血壓正常，無明顯波動，因此這也是“優(yōu)化”的一種方式。有些長效降壓藥不一定都要早晨服用，可以根據(jù)患者血壓的特點對服藥時間進行調(diào)整，這就是時間治療學(xué)的原則，也是“優(yōu)化”治療策略的一種體現(xiàn)。
　　另外，孫寧玲介紹說，有些患者的血壓波動性大，即稱之為血壓變異性大，這種現(xiàn)象多見于動脈硬化嚴(yán)重的老年人。改善血壓變異性效果好的降壓藥可優(yōu)先選擇，比如CCB類。有國際研究已經(jīng)證實，CCB聯(lián)合ACEI類降壓藥，在改善血壓變異性方面效果明顯，可有效減少血壓的波動，獲得了良好的臨床試驗結(jié)果。以CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合ACEI的治療方案是改善血壓變異性的一種優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案。
　　孫寧玲指出，總之，根據(jù)疾病治療的需求、藥物本身合理性的要求以及血壓形態(tài)的要求，優(yōu)化降壓策略就體現(xiàn)在患者血壓不僅能夠達標(biāo)，還做到全天候的平穩(wěn)的下降；有效減少或改善器官損害，減少或不增加藥物不良反應(yīng)；更多地降低心腦血管事件。
　　降壓貴在達標(biāo)并非越低越好
　　盡管在指南中提到，在一定范圍內(nèi)，血壓水平降得越低，危險亦降低得越多，然而蔣雄京指出，人體的正常生理血壓本身一天24小時就在不斷上下波動之中，而且在不同特征的人群間血壓正常范圍也存在一定差異，每個患者血壓降到什么程度最適合并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
　　蔣雄京解釋說，降低血壓可減少心血管病的發(fā)生，但是血壓過度降低同樣會導(dǎo)致重要臟器血流灌注不足而造成不良影響，甚至引起死亡率升高。因此，在人體血壓水平與心血管危險性之間存在著“J點”。“J點”就是指當(dāng)高血壓患者的血壓下降到某一個點時，進一步降低血壓會導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生率不降反升。
　　蔣雄京指出，近年來有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，并存某些心血管疾病的高血壓患者，血壓達標(biāo)即可，降得更低會使心血管事件和非心血管事件的風(fēng)險增加。一些新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肯定了降壓治療中存在J點。
　　“但是，要在所有人群中找到同一個普遍適用的J點是非常困難的。”蔣雄京強調(diào)說，“關(guān)鍵在于，對不同的人群，血壓控制最合適的點是不一樣的。比如對一位有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄的冠心病患者或嚴(yán)重頸動脈狹窄的高血壓患者來說，保持血壓達標(biāo)就可以了。進一步降壓可能導(dǎo)致重要臟器灌注不足，出現(xiàn)功能受損，甚至威脅到生命。反過來，對于單純的高血壓患者如果使血壓降低至120/80毫米汞柱的理想水平是安全的，更有利于心腦血管和腎臟的保護。”
　　另外，對血壓J點的影響還包括很多其他因素。如人種的影響，白種人、黑種人或黃種人的血管情況由于遺傳基因的不同而存在血管內(nèi)承受壓力的差異，J點水平很可能不同；再譬如體重水平的影響，100公斤體重的人與60公斤體重的人其所需要的心臟搏出量顯然不一樣，前者肯定需要心臟每搏泵出更多的血液來**全身的需要，因此體重高的人群其血壓J點必然會高于體重低的人群；再譬如如年齡的影響，老年人群由于血管老化彈性減低，要滿足臟器的血流灌注，其收縮壓的J點就會高于年輕人群。