重磅！醫(yī)保局出大招：醫(yī)生記滿9分，將被停止醫(yī)保支付資格，扣滿12分重罰
醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)生個(gè)人。
醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。
10月8日，國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下文簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。正式面向全社會(huì)征求意見(jiàn)。征求時(shí)間截止至2023年10月17日17:00。
此前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或終止醫(yī)保結(jié)算等協(xié)議處理手段。
《征求意見(jiàn)稿》中對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了管理對(duì)象和管理要求。管理對(duì)象主要包括兩類：
一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；
二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。
相關(guān)人員按照其注冊(cè)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。國(guó)家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標(biāo)明，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分結(jié)果和中止、終止處理措施，對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)管理措施：
一個(gè)自然年度內(nèi)記分超過(guò)9分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)6分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為中止，期限為1個(gè)月以上6個(gè)月以下；
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)登記備案。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暢通異議申訴渠道，受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員對(duì)記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)異議提出的陳述、申辯。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通救濟(jì)渠道，受理相關(guān)責(zé)任人員對(duì)申訴結(jié)果異議提出的復(fù)核申請(qǐng)，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。
各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過(guò)一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情況采取相應(yīng)懲處措施。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內(nèi)部激勵(lì)管理制度掛鉤。
登記備案狀態(tài)中止人員，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，各省級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)和中止期限等，確保落地實(shí)施。
對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，可按照服務(wù)協(xié)議處理相關(guān)責(zé)任人員，中止或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，進(jìn)行登記備案，取得國(guó)家醫(yī)保相關(guān)人員代碼（通過(guò)“貫標(biāo)”已完成），新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當(dāng)及時(shí)維護(hù)更新。
登記備案內(nèi)容
醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。
登記備案狀態(tài)
登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。
相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記分結(jié)果，對(duì)相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)。
登記備案狀態(tài)應(yīng)用
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后，按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。
（一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開(kāi)展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，其執(zhí)業(yè)注冊(cè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用；
（二）登記備案狀態(tài)中止的相關(guān)責(zé)任人員中止期內(nèi)不得開(kāi)展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，中止期間提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；
（三）登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員不得開(kāi)展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，終止相關(guān)責(zé)任人員提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；
（四）登記備案狀態(tài)中止或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)
在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為中止或終止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時(shí)為中止或終止。
登記備案狀態(tài)恢復(fù)
登記備案狀態(tài)中止期滿、終止?jié)M1年，且通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估，由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)為正常狀態(tài)。
一年內(nèi)記分達(dá)到12分或連續(xù)兩年分別記分超過(guò)9分登記備案狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)登記備案
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員記分，及時(shí)將記分情況通報(bào)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。
當(dāng)年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到一定分值后，按照服務(wù)協(xié)議約定，中止或終止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
國(guó)家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標(biāo)明，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。
在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分累積計(jì)算。記分涉及行政處罰、協(xié)議處理的，以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。
記1—3分情形
涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1分—3分：
相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以2號(hào)令第三十八條（一）（二）（四）款、3號(hào)令第三十五條（一）（三）款及（二）款的“暫停結(jié)算”等方式作出協(xié)議處理，該人員負(fù)有責(zé)任的；
藥品耗材集中帶量采購(gòu)中，相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求大量使用高價(jià)非中選產(chǎn)品或可替代品種的；
同通用名藥品中，已有同質(zhì)量層次、價(jià)格適宜藥品在集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)銷售，相關(guān)人員仍發(fā)起同品種其他廠牌高價(jià)藥品采購(gòu)需求申請(qǐng)的；
其他應(yīng)記1分—3分的情形。
記4—6分情形
涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：
相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
其他應(yīng)記4—6分的情形。
記7—9分情形
涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記分7—9分：
相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條作出行政處罰，該醫(yī)務(wù)人員負(fù)有責(zé)任的；
誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；
偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為中止、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
其他應(yīng)記7—9分的情形。
記分結(jié)果應(yīng)用
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分結(jié)果和中止、終止處理措施，對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)管理措施：
一個(gè)自然年度內(nèi)記分超過(guò)9分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)6分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為中止，期限為1個(gè)月以上6個(gè)月以下；
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)登記備案。
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